儿童过敏性鼻炎的诊断和治疗基本知识

过敏性鼻炎除了引起喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞等不适,还可能影响儿童睡眠、活动等,增加注意力缺陷的发病风险,影响儿童正常的学习、生活。由于以前对过敏认识不足,过敏性鼻炎容易与普通感冒、细菌性鼻窦炎相混淆,导致患儿得不到及时的治疗。所以一定要了解过敏性鼻炎的诊断、治疗,避免过敏性鼻炎被误诊误治。

过敏性鼻炎在儿童中非常普遍

国外的资料显示其中 0~17 岁儿童患病率高达19.9%~50.1%;2001 年中国香港地区的 6~7 岁的儿童约 1/3 患有过敏性鼻炎;国内资料显示在 3~6 岁儿童中患病率在 5.3%~25.8% 之间;美国 2012 年资料显示儿童过敏性鼻炎患病率为 13%,且有上升趋势。

发病机制

目前认为过敏性鼻炎发病机制分为速发相反应及迟发相反应。

 速发相反应——鼻痒、喷嚏

尘螨花粉等吸入性抗原进入人体后,与聚集在鼻黏膜肥大细胞表面的高亲和力 IgE 受体(FcεRI)相结合,引起肥大细胞分泌炎性介质(如组胺和白三烯)刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管,兴奋副交感神经,这一过程称为速发相反应,最终引发鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状。

 迟发相反应——鼻塞

组胺等炎性介质的释放诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等,募集和活化嗜酸粒细胞等免疫细胞,导致炎性介质的进一步释放,炎性反应持续和加重,鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞,这一过程称为迟发相反应。

对儿童健康的影响

 易并发哮喘和特应性皮炎

过敏性鼻炎和哮喘相互作用,互为因果。哮喘患者有 15%~38% 同时患有过敏性鼻炎, 而过敏性鼻炎患者有 6%~85% 患有哮喘。过敏性结膜炎,特应性皮炎,以及过敏性鼻炎被称为儿童特应性三联征,通常是 IgE 介导的所致,其发病机制相似,因此过敏性鼻炎患者罹患其他两种疾患者均较常见。

 增加多动症和注意缺陷的发病风险

最近研究表明气道过敏性疾病(过敏性鼻炎,支气管哮喘等)增加儿童 ADHD 的患病风险,两者相关性不依赖于睡眠介导,气道过敏性疾病是儿童 ADHD 的独立危险因素。

 增加成年后心理问题的发生风险

成年人的研究发现,过敏性鼻炎症状与更差的生活质量、更多的焦虑和抑郁症状相关。症状的严重度是焦虑和抑郁以及不良睡眠发生最重要的危险因子。

分类

 按持续时间分

间歇性过敏性鼻炎:症状发作小于 4 天/周,或者小于连续 4 周;

持续性过敏性鼻炎:症状发作大于 4 天/周并且大于连续 4 周。

 按严重程度分

轻度:症状轻,对生活质量无明显影响。

重度:症状重,对生活质量明显影响。

 按照过敏源种类分类:

季节性过敏性鼻炎,呈季节性发作。主要包括花粉,霉菌等季节性吸入性过敏原。常年性过敏性鼻炎,症状发作呈常年性,主要是尘螨,蟑螂,动物皮屑等室内常年性吸入性过敏原所致。

 症状

典型症状表现为喷嚏,清水样鼻涕,鼻塞,鼻痒。不同年龄段的患者表现有所不同。婴幼儿中,喷嚏,鼻痒,咳嗽,鼻塞多见,婴幼儿还可见张口呼吸、打鼾、喘息、喂养困难、揉鼻揉眼等。要格外注意婴儿有没有面部往父母身上摩擦的行为,可能是鼻痒的表现。学龄前期以鼻塞为主,可伴有眼部症状和咳嗽 。学龄期以清水样鼻涕为主,可伴有眼部症状和鼻出血。

特殊表现:临床中如遇到反复鼻出血或多次发生鼻腔异物均需排除过敏性鼻炎。类似抽动症表现:面部、口角、鼻部、眼部肌肉抽动、气道抽吸动作或发出各种怪异声响,也需要考虑过敏性鼻炎可能。

 体征

儿童过敏性鼻炎的典型体征为双侧鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔有水样分泌物,

眼部体征主要为结膜充血、水肿。婴幼儿常伴有湿疹,可伴有哮喘。

特殊体征 

过敏性皱褶(allergic crease):指患儿经常向上揉搓鼻尖导致外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。过敏性敬礼症(allergic salute):指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作。过敏性黑眼圈(allergic shiner):指下眼睑由于慢性充血变黑,黑色的深度与病程和疾病严重程度相关。

实验室检查

皮肤点刺试验(skin prick test,SPT):SPT 具有高敏感度和较高特异度,一般均在 80% 以上,可为过敏性鼻炎的诊断提供有价值的证据,临床推荐使用该方法诊断儿童过敏性鼻炎。但年龄对 SPT 的结果有影响,儿童的皮肤比较薄嫩,尤其是婴幼儿可能出现假阳性。

诊断标准儿童过敏性鼻炎的诊断标准应根据患儿家族史和典型过敏史、临床表现以及与其一致的实验室检测结果制定。

(1) 症状:喷嚏、清水样鼻涕、鼻痒和鼻塞出现 2 个或以上。每天症状持续或累计在 1 h 以上,可伴有呼吸道症状 (咳嗽、喘息等) 和眼部症状 (包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等) 等其他伴随疾病症状。

(2) 体征:常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物。

(3) 实验室检测:过敏原检测 SPT 和 (或) 血清特异性 gE 阳性;鼻分泌物检测高倍显微镜下嗜酸粒细胞比例>0.05

具备上述症状 + 体征,并且过敏原检测至少一项阳性可诊断过敏性鼻炎。

但是对于婴幼儿患者而言,则主要依据家族过敏史,症状、体征,实验室检查不作为主必要条件。鼻拭子检查更加适用适用于此年龄段检查。

鉴别过敏性鼻炎早期诊断、控制非常重要,在临床中,需要格外注意与普通感冒、急性细菌性鼻-鼻窦炎鉴别。

治疗原则

1. 避免接触过敏原,有明确致敏因素的儿童,应尽量避免接触过敏原。

2. 鼻腔冲洗,鼻腔盐水或海盐水冲洗是一种安全、方便的治疗方法,更适用于婴幼儿,一般在其他鼻用药物之前使用。使用生理盐水或高渗盐水或海水进行鼻腔冲洗,可清除鼻内刺激物、过敏原和炎性分泌物等,减轻鼻黏膜水肿,改善黏液纤毛清除功能。

3. 药物治疗

4. 特异性免疫治疗,针对特定的过敏原,诱导患儿逐渐产生免疫耐受,减轻、甚至不产生临床症状。

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