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详解咳嗽变异性哮喘：之三

六、鉴别诊断1、 感染后咳嗽 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于＜5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和持续的气道炎症伴有暂时的AHR。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有；① 近期有明确的呼吸道感染史；② 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏液；③ 胸片X线检查无异常；④ 肺通气功能正常；⑤ 咳嗽通常具有自限性；⑥ 除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。2、 上气道咳嗽综合征各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏综合征，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。美国胸科医师协会建议采用上气道咳嗽综合征这一名称取代鼻后滴漏综合征。其临床特点和诊断线索如下：① 慢性咳嗽伴或不伴咳嗽，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干，并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛、头晕、低热等② 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；③ 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗药，鼻用糖皮质激素等有效；④ 鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。3、 胃食管反流性咳嗽胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿胃食管反流性咳嗽发生率为40%-65%，1-4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病，即胃食管反流病。胃食管反流性咳嗽在儿童患病率约15%。胃食管反流性咳嗽临床特征和诊断线索如下：① 阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间。② 症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等。③ 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形。④ 可导致患儿生长发育停滞或延迟。4、 先天性呼吸道疾病主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括先天性气管食管痿、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵膈肿瘤等。有研究表明，75%的气管软化儿童表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。5、 心因性咳嗽儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。心因性咳嗽的临床特征和转诊如下；① 年长儿多见；② 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；③ 常伴有焦虑症状；④ 不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。6、 其他病因⑴ 异物吸入；咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸入患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”。⑵ 药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7天可使咳嗽明显减轻乃至消失。β肾上腺素受体阻断药，如普萘洛尔等可引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。⑶ 耳源性咳嗽：2%-4%的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。七、治疗咳嗽变异性哮喘治疗原则与典型哮喘治疗相同，经过规范治疗可达到哮喘的良好控制以至完全控制。应坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。主要药物有糖皮质激素、白三烯受体拮抗药、支气管扩张药、抗过敏及肥大细胞稳定药等。咳嗽变异性哮喘早期诊断和有效治疗将有助于阻止病情发展为典型哮喘。患者经及时正确的诊断和治疗后，症状可完全缓解，1/2-1/3患者发展成为典型哮喘。由于咳嗽变异性哮喘主要变现为咳嗽而无喘息等症状，而咳嗽症状又可由多种原因所致，因此，在对咳嗽变异性哮喘病情控制水平进行评价时尽可能建议患者同时用呼气峰流速仪检测最大呼气流量。