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详解咳嗽变异性哮喘：之二

儿童咳嗽变异性哮喘的危险因素1、呼吸道病毒感染病毒感染造成气道组织损伤，使迷走神经纤维暴露，胆碱能神经纤维致敏，一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强，引起局部小气管收缩，收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，可没有喘息症状和体征，成为以咳嗽为主要表现的变异性哮喘。2、过敏性体质研究证实过敏性鼻炎患者用醋甲胆碱或组胺激发试验时约半数气道反应性高于正常人，认为抗原抗体反应所引起的支气管迟发型过敏性炎症是导致本病气道非特异性反应增高的主要原因。此外，父母亲有哮喘病史也是咳嗽变异性哮喘患者的遗传因素之一。3、空气污染和被动吸烟交通相关的空气污染和被动吸烟可刺激气道上皮释放各种炎性介质，如单核-巨噬细胞集落刺激因子、尿中白三烯代谢产物活性、血中白细胞介素-8、IL-10mRNA表达比例的异常等，引起气道炎症，造成气道局部收缩，刺激咳嗽发作。此外，咳嗽变异性哮喘高危因素还包括生活环境，如居室拥挤和饲养宠物，各种变应原和物理变化，如花粉、尘螨、化学刺激物、烟雾及冷空气刺激或运动等对儿童咳嗽变异性哮喘的发病均有不良影响。三．临床表现咳嗽变异性哮喘尽管临床无喘息症状，但其咳嗽形式与典型哮喘相同，可由运动、冷空气、气候变化或上呼吸道感染诱发或加重，有些病人也可能继发于病毒或支原体感染以后，咳嗽多以清晨及晚间为重，以干咳为主，咳嗦可一年四季反复发作，也可能有季节性，如春季及夏季咳嗽较重，往往持续时间较长，从几周到数年不等。约有40%的人有家族或个人过敏史，既往没有哮喘史，皮肤过敏原试验可能阳性。没有典型哮喘所具有的呼气性呼吸困难伴喘鸣音的临床征象，肺部听诊胸部X线检查，肺功能通常是正常，经多种抗生素及镇咳药治疗无明显疗效。四、辅助检查许多研究表明，咳嗽变异性哮喘患者肺功能和气道反应性的特点与典型哮喘相似，但又有区别。咳嗦变异性哮喘患者的第一秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量高于哮喘患者，与正常人相比无明显差别，气道阻力高于正常人，但明显低于哮喘患者，呼吸阻力明显高于正常人，但低于哮喘患者。咳嗽变异性哮喘患者和哮喘患者气道反应阈值和单位时间内诱导控制值之差均无明显差异。当患者肺功能检查FEV1≥70%预计值时，可进一步做支气管激发试验，即吸入一定剂量的组胺或醋甲胆碱，剂量依次递增，每隔15分钟测量1次FEV1。当FEV1较吸入前降低20%，计算此时所有激发剂的累计量，若达到既定的气道反应性指标，可诊断为气管激发试验阳性。FEV1＜70%预计值提示气道阻塞时，宜做支气管舒张试验，即吸入2%沙丁胺醇雾化液，15分钟后再测FEV1，若FEV1在吸药后较吸药前增加12%以上，则认为是存在可逆性气道阻塞，不必再行支气管激发试验，以免加重病情。受试者在试验前6小时需停止吸入β2受体激动药，如为口服短效β2受体激动药需停用12小时，若口服长效β2受体激动药则需停用48小时。试验前受试者应休息20分钟，然后再做肺功能检查。先测定FEV1，须重复3次，选择最佳者为吸药前FEV1，然后用定量雾化吸入器吸入β2受体激动药，于平静呼气末开始深吸气，吸气速度不宜太快，慢慢吸入直至肺总量位后，屏气5-10秒，然后缓慢呼气至功能残气位，再进行第2次吸入，方法同上。第2次剂量吸入后10分钟再做FEV1测试，重复3次，选择最佳者为吸药后FEV1。若FEV1的改善率≥12%，为支气管舒张试验阳性。五、 诊断标准咳嗦变异性哮喘的诊断重在排除法。应将鉴别诊断放在首位，在儿童因鼻炎、鼻窦炎引起的鼻后滴漏综合征是慢性咳嗽的常见原因，并应注意胃食道反流、支气管异物、支气管内膜结核等症。按照注重病史、检查从易到难、根据疗效验证的原则，设计慢性咳嗽的临床诊断程序。咳嗽变异性哮喘诊断标准如下：1、 咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重，临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。2、 气管扩张药可使咳嗽发作缓解。3、 过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原试验阳性等可作辅助诊断。国外学者报道咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断标准如下。1、 无明显诱因持续性咳嗽达2个月以上，运动、遇冷空气及上呼吸道感染会诱发其加重。2、 组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验呈阳性，或者支气管扩张试验阳性。3、 使用抗生素和止咳药均无效，用支气管解痉药或者皮质类固醇类药物治疗有效。4、 体格检查无阳性体征。X线胸片正常，肺通气功能正常，五官科检查未发现异常。