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缺血性脑卒中治疗新进展

【CM研究】急性缺血性脑卒中治疗最新进展2016-03-14 e学e用

摘要：在目前全球各国制定的指南中，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）标准剂量0.9 mg/kg被推荐为急性缺血性脑卒中的标准治疗方案，但严格的时间窗、较低的再通率和药物所带来的并发症，是临床必须面对的问题。近年来血管内介入治疗在急性缺血性脑卒中中取得了很大发展，新的器械设备和治疗方法的涌现，使得临床在治疗急性缺血性脑卒中的时候有了更多的选择。2015年发表的ESCAPE、 EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MR CLEAN、 REVASCAT研究均显示，与传统的静脉溶栓治疗相比，血管内治疗具有巨大优势。血管内治疗能显著提髙闭塞血管再通率，延长治疗时间窗，减少病死率等，显示了良好的应用前景。

 

关键词：急性缺血性脑卒中，血管内治疗，溶栓治疗

脑卒中是中国首位的死亡原因。由于脑卒中具有高病死率及高致残率[1]，对急性脑卒中治疗可以有效的降低病死率及高致残率。缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，在目前全球各国制定的指南中，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）标准剂量0.9 mg/kg被推荐为急性缺血性脑卒中的标准治疗方案。但静脉使用 r-tPA治疗时间窗窄，仅为 4.5 小时，致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。严格的时间窗、较低的再通率和药物所带来的并发症，是临床必须面对的问题。2015年发表的ESCAPE、 EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MR CLEAN、 REVASCAT研究均显示，与传统的静脉溶栓治疗相比，血管内治疗具有巨大优势。血管内治疗能显著提髙闭塞血管再通率，延长治疗时间窗，减少病死率等，显示了良好的应用前景。本文就急性缺血性脑卒中治疗最新进展进行综述。

 

静脉溶栓存在诸多短板血管内治疗技术迎来春天

静脉给药溶栓的时间窗很小，经典急性缺血性脑卒中静脉溶栓的时间窗为出现症状的3 h内，大量循证医学证据显示，在3 h内进行溶栓可获得更好的临床获益及相对较小的出血风险。基于EXASS-Ⅲ的研究结果，2013年美国心脏协会/美国脑卒中协会发布的《急性缺血性脑卒中早期诊疗指南》和我国《rt-PA静脉溶栓治疗缺血性脑卒中中国专家共识（2012版）》均采用I级推荐将静脉溶栓时间窗延长至4.5h。这就意味着患者需要在发病2-3小时内到达有卒中救治资质的医院，并且医院需要建立“绿色通道”，在一个小时的黄金时间内为患者做完所有的检查评估并给药。目前，中国的静脉给药血管开通率不到1%。由于静脉溶栓存在诸多短板，国内外医学界一直致力于探索其他治疗手段。

 

随着介入材料和技术的发展，血管内治疗（包括动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术）的出现显著延长了治疗时间窗。急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2015[2]将治疗时间窗延长到了6小时及以上。指南推荐发病3 h内NIHSS评分≥9分或发病6 h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa类推荐，B级证据）可进行血管内治疗。

 

近年来不断涌现出采用机械方法使闭塞血管开通的研究报告，机械碎栓方法可使溶栓剂更有效地发挥作用，并且最大程度地减少溶栓剂用量，从而减少药物的副作用。机械血流重建治疗主要包括机械取栓、碎栓、支架取栓以及机械取栓联合动脉溶栓等方式。这些机械取栓、碎栓技术从最初的微导管、导丝碎栓，已发展到Merci、Penumbra等不同设计的碎栓、取栓系统。与动脉溶栓相比，机械取栓血流重建的疗效尚缺乏临床随机对照试验的证据。尽管如此，机械溶栓与药物溶栓相比的确具有许多优势：首先，机械溶栓在数分钟内即可使闭塞动脉再通，而动脉溶栓往往需要2 h；其次，对于较大的血栓，机械溶栓的血管再通率更高。

 

急诊支架置入亦在急性缺血性脑卒中的血流重建中显示出相应优势。急性脑卒中支架辅助血管再通研究（SARIS） [3]纳入20 例不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的患者。研究结果显示, 所有患者在支架置入后均取得了部分或完全血管再通, 其中5% 发生症状性颅内出血, 30 d 良好预后率为60% 。SARIS 研究结果提示, 对颅内闭塞的责任血管采取支架置入术可以快速有效地恢复血流, 或许更多急性脑卒中患者可从支架置入术中获益。

 

美国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南2015推荐要点

2013年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布了新版“急性缺血性脑卒中早期管理指南”。2015年6月，AHA和ASA更新了对血管内治疗的推荐意见，发表于《Stroke》杂志。指南推荐，对于适宜的患者可在发病6小时内进行支架-取栓（血栓摘取支架，stent retrievers）。新推荐如下[4]：

 

1. 满足下列条件的患者应接受stent retriever血管内治疗（ I; A）。（新推荐）

（a）卒中前mRS评分为0分或1分；

（b）急性缺血性脑卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓；

（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；

（d）年龄≥18岁；

（e）NIHSS评分≥6分；

（f）ASPECTS评分≥6分；

（g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。

2. 对于颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞的急性缺血性脑卒中患者，在发病6小时之外给予血管内治疗的获益是不确定的（ IIb; C）。需要更多的随机试验数据。（新推荐）

 

3. 对于精心选择的前循环梗死且有rt-PA溶栓禁忌症的患者，在发病6小时之内进行stent retriever血管内治疗是合理的（ IIa; C）。对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重的头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌症的患者，确定stent retriever血管内治疗疗效的证据尚不充分。（新推荐）

4. 尽管获益尚不确定，谨慎选择的急性缺血性脑卒中患者接受stent retriever血管内治疗可能是合理的，需符合下述条件：在发病6小时内起始治疗，大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（ IIb; C）。（新推荐）

5. 对于部分年龄＜18岁、可在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，stent retriever血管内治疗可能是合理的，但这个年龄段还没有获益的证据（ IIb; C）。（新推荐）

6. 虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性脑卒中患者接受stent retriever血管内治疗可能是合理的：能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺），卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜6分，或NIHSS评分＜6分，颈内动脉或大脑中动脉近端M1段闭塞（ IIb; B-R）。需要更多的随机试验数据。（新推荐）

7. 不需要在rtPA后观察评估患者的临床反应以获得血管内治疗的良好预后，因此不推荐（ III; B-R）。（新推荐）

www.yihu.com retriever优于MERCI装置（I; A）。在某些情况下使用stent retriever以外的机械取栓设备是合理的（IIb; B-NR）。（新推荐）

9. 使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而不是颈部引导导管结合stent retriever可能是有益的（ IIa; C）。未来的研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞的风险最低。（新推荐）

10. 血栓切除术的技术目标应该是动脉造影TICI 2b/3级，以达到最好的功能预后（ I; A）。如果在发病6小时内使用salvage技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的（ IIb; B-R）。（新推荐）

11. 急性缺血性脑卒中血管内治疗时采用清醒镇静而不是全身麻醉可能是合理的。但是麻醉技术的最终选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理。需要随机试验数据证实（ IIb; C）。（新推荐）

 

急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2015推荐要点

 

 当前，“年轻”的血管内治疗技术迎来了发展的春天，被认为是急性缺血性脑卒中治疗技术的革命性突破。为保障这项技术在中国规范、安全地推广，中国卒中学会组织全国40余位专家，基于现有研究证据，撰写了《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2015》。指南[2]对“使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中”做了最高级别推荐(I类推荐，A级证据)，并推荐“优先使用支架取栓装置进行机械取栓(I/A)”；指南也明确推荐尽早开始动脉溶栓(I/B)。

 

以下是具体的血管内治疗方案推荐意见

 

一、动脉溶栓

1、动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（Ⅰ类推荐，B级证据）。

2、动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施（Ⅰ类推荐，C级证据）。

3、可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）。发病6 h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ类推荐，B级证据）。

4、急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（Ⅱb类推荐，C级证据）。

二、机械取栓

1、推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2、如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。

3、有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）。

4、机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90 min，就诊到血管再通的时间在90～120 min（Ⅱa类推荐，B级证据）。

5、优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb类推荐，B级证据）。

6、机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级