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结肠息肉专栏（第三集之逆袭回来“结肠镜水下粘膜切除术安全有效”）

结直肠癌（CRC）是癌症死亡的主要原因之一，息肉切除术可降低 CRC 相关死亡率。目前，内镜下粘膜切除术（EMR）是国际公认切除结直肠息肉的方法，传统的操作方法通过粘膜下注射液体抬举息肉，降低穿孔和电热损伤风险。

之前已有学者提出水下 EMR 有望淘汰粘膜下注射过程，水可以充当一种天然的安全保护，使粘膜及粘膜下层相对于固有肌层来说处于“漂浮”状态，尤其适用于大的、广基的息肉切除。

为了进一步评估水下 EMR 的安全性和有效性、操作前是否须行超声内镜检查，以及对于未经专门训练的内镜医师的可操作性，来自意大利巴勒莫地中海移植与先进治疗研究所的 Curcio 博士等进行了一项前瞻性观察研究，提示水下 EMR 安全有效，或能替代传统的 EMR 内镜技术，研究文章发表在最近的 GIE 上。

研究共纳入 72 例需行内镜治疗的结直肠病变患者，使用的结肠镜为具有辅助喷水器的高清单通道成人结肠镜（CF-H190L，奥林巴斯公司）。图像方面使用水下图像增强、高清白光成像和窄带成像技术（HD-NBI），术前给予超声内镜检查，整个过程于麻醉下进行，具有浸润性癌表现的病变不予切除。

水下 EMR 操作中，对病变边缘使用息肉圈套器尖端进行电标记后，使用标准息肉切除圈套器圈套后行电切术，对病变边缘不做电凝处理（图 1-3）。切除下组织送检病理检查。术后观察有无早期出血（24 小时内）、延迟出血、穿孔以及息肉切除术后综合征等不良事件发生，术中出血经过立即处理不作为不良事件统计。

图 www.yihu.com-NBI 图像，左半结肠侧向发育型肿瘤（A）传统结肠镜下，（B）充水后和（C）水下 EMR 切除后。

图 www.yihu.com-NBI 图像，盲肠息肉（A）传统结肠镜下，（B）水下和（C）水下 EMR 整块切除后。

图 www.yihu.com-NBI 图像，结肠息肉（A）传统结肠镜下，（B）水下和（C）水下 EMR 多次碎块切除后。

3 个月后对患者复查结肠镜，可见病变部位形成切除后疤痕，切除部位再次出现腺瘤样病变定义为复发。

研究中实施水下 EMR 共切除 81 处广基的结直肠息肉，切除息肉的平均大小为 18.7mm（范围为 10mm-50mm 不等），其中 58% 的息肉大于 15mm，术前超声内镜显示有 9 处息肉（11.1%）可疑粘膜 / 血管模式。55 处息肉（68%）被完整切除，26 处（32%）经多次碎块切除，所用事件平均为 11.8 分钟。

病理组织学结果，包括管状腺瘤（25.9%）、绒毛状腺瘤（5%）、高度异型增生腺瘤（42%）、锯齿状息肉（4.9%）、原位癌（13.6%）和增生性息肉（8.6%）。复查结肠镜结果显示所有息肉均被完整切除，所有患者无不良事件，无复发。

研究结果提示，操作传统 EMR 的内镜医师无需进行专门培训即可完成水下 EMR。在 HD-NBI 图像上观察表现无侵袭性的病变可以不需要术前行超声内镜检查。水下 EMR 似乎是一种安全有效的能够替代传统 EMR 的内镜技术，通过研究逐步深入有望最终使治疗结直肠病变的内镜技术更安全更有效。

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