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甲状腺结节的最新治疗进展

2015-08-27 滕卫平 中华医学会内分泌学分会最近美国甲状腺学会（ATA）颁布了新版指南《2014年分化型甲状腺癌和甲状腺结节诊治指南》。这是美国ATA继2006年，2009年版本后颁布的第三个分化型甲癌指南。本次指南的编撰主席是美国Colorado大学医学院的Haugen BR教授，16位著名甲状腺专家参加了制定工作。对照2009年指南的内容，滕卫平教授介绍新版指南的新观点，以及支持这些新观点的证据资料。

滕卫平教授

甲状腺手术术式：是选择甲状腺全切，还是单叶切除？

甲状腺单叶切除指征放宽，直径在1 cm~4 cm，没有甲状腺外浸润，也没有任何淋巴结转移的证据者可以做单叶切除；也可以根据疾病的特点和患者的意愿采取甲状腺全切或者近全切术式。

下述情况仍然需要甲状腺全切或者次全切除：明显的甲状腺腺外浸润；颈部淋巴结受累；远隔转移；肿瘤直径>4cm；有甲状腺癌家族史；有头颈部放射治疗史；年龄>45岁。

中央淋巴结的预防性处理是否需要？

对于没有转移的T1，T2期DTC患者，临床判断中央淋巴结未被累及的（cN0）和大多数的FTC，行甲状腺切除，不做预防性中央淋巴结切除。

初始的危险分层系统

 

所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期预测死亡风险，但是AJCC/UICC分期不适用于预测复发风险 ，所以还要用ATA临床病理三级危险分层体系评估复发风险（简称ATA危险分层）。

 

低危

中危

高危

1.没有局部或远隔转移

2.已切除全部微小病灶

3.肿瘤没有局部侵袭

4.无高侵袭性组织学表现，没有血管侵袭

5.如果术后行131I治疗，治疗后显像未见甲状腺外摄取

1.显微镜下可见甲状腺外侵袭

2.甲状腺床外其它组织摄碘

3.高侵袭性组织学表现，或侵袭血管

具备以上一点，即可以评估为中危   

1.肉眼可见肿瘤腺外侵袭

2.瘤体未被完全切除

3.远隔转移或Tg提示远处转移

 

RAI清甲治疗

中危患者应该进行RAI清甲治疗：肿瘤直径1–4 cm，局限于甲状腺和淋巴结内的转移；其它高危因素（综合考虑年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险中高危的组织学表现）。（推荐强度：弱；证据等级：低）

高危患者应该进行RAI清甲治疗：已知远隔转移；有甲状腺外侵袭（不考虑肿瘤大小）；肿瘤直径>4 cm，即使不合并其他高危因素。（推荐强度：强；证据等级：中）

RAI清甲治疗剂量：ATA中低危的DTC（即中央区淋巴结受累数目少、没有残余病灶或其他侵袭性特征），建议清甲剂量 ~30mCi (~ 1.11 GBq) ，而不建议用大剂量。

对于ATA复发风险分层为中高危的DCT，清甲剂量 30 mCi~150mCi。再加大剂量不能减少肿瘤复发，不建议采用。

治疗反应的评估

分类为良好反应，不完全生化反应，不完全形态反应和不确切反应。

TSH抑制疗法

血清TSH控制目标高危 1 cm的结节做良恶性评估。对具有下述情况的