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[专家视角]甲状腺癌的靶向治疗（一）

中华肿瘤杂志

    2015-12-28

甲状腺癌的分子靶向治疗在过去短短数年中取得了迅速发展，其中对碘剂耐受的分化型甲状腺癌和复发、持续性及转移性甲状腺髓样癌的靶向治疗更是获得了大量的循证医学证据支持。同时，随着新的分子靶向治疗通路的不断发现、新的分子靶向治疗药物的相继涌现以及靶向联合放化疗等方案的创新尝试，未分化型甲状腺癌的靶向治疗研究同样取得很大进展。目前，随着大量临床Ⅲ或Ⅳ期甲状腺癌靶向治疗试验结果的相继公布，许多有代表性的靶向治疗药物，如索拉非尼、卡博替尼等，已经陆续被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准应用于临床甲状腺癌的治疗。相信随着靶向药物的不断研发以及临床循证医学证据的积累，靶向治疗将开辟甲状腺癌治疗的新途径。

1．甲状腺癌靶向治疗理论依据：

甲状腺癌分子生物学研究进展是靶向药物治疗的基础，甲状腺癌的发生与一系列遗传和基因选择性表达有关的观点已被认可。有研究显示，与甲状腺癌发生密切相关的突变基因主要包括受体酪氨酸激酶基因RET/PTC、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1(BRAF)基因、Ras基因和磷酸酶－张力蛋白类似物基因(phosphatase and tensin homolog，PTEN)等，不同基因突变在甲状腺癌亚型中表达并不相同(表1)[1]。实际上，基因突变所引起甲状腺细胞的异常增殖分化是通过复杂的信号通路介导的，而涉及甲状腺癌靶向治疗相关基因突变的信号通路包括靶向血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、丝裂原活化蛋白激酶(mitogen－activated protein Kinase，MAPK)和磷脂酰肌醇3－激酶(phosphatidylinositol 3－kinase，PI3K)等3条主要信号通路。我们通常所说的分子靶向治疗就是将以上通路中的特异性结构分子作为靶点，利用能与这些靶分子特异性结合的抗体、配体等，达到直接治疗或导向治疗的目的。分子靶向治疗不仅能更加特异性作用于肿瘤细胞，阻断其生长、转移或诱导其凋亡，而且同时降低了对正常细胞的杀伤作用。目前，已经有多种靶向药物开始应用于甲状腺癌的治疗(表2)[2]，为部分晚期甲状腺癌患者的治疗带来了希望。

        112014年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)甲状腺癌诊治指南(第2版)首次总结了进展期甲状腺癌靶向治疗的原则。该指南指出，大量的临床随机对照试验为甲状腺癌的分子靶向治疗提供了强有力的临床循证医学证据，其中局部复发、不可手术切除、转移性甲状腺髓样癌和碘剂耐受的分化型甲状腺癌的靶向治疗临床效果显著。该指南强调，在为患者选择靶向治疗方案时，应当关注以下问题：(1)靶向治疗可改善患者的无进展生存时间(progression free survival，PFS)，但不能治愈疾病；(2)靶向治疗不可避免会产生影响患者生活质量的并发症；(3)接受靶向治疗的甲状腺髓样癌和分化型甲状腺癌患者，其病史对患者的PFS有直接影响。此外，疾病的进展速度应作为首要考虑因素。对于无症状且进展缓慢的分化型甲状腺癌或甲状腺髓样癌患者，考虑到药物不良反应对于患者生存质量的影响，不推荐患者进行靶向治疗。然而，对于疾病进展快的患者，即使存在不良反应，靶向治疗也可能利大于弊。该指南指出，优化管理靶向治疗的不良反应至关重要。患者接受靶向治疗后，如出现皮肤反应、高血压及胃肠道相关不良反应，应参照靶向药物治疗不良反应处理规则进行规范治疗，必要时可以考虑调整药物剂量，包括药物剂量减少或剂量维持[3]。

2．分化型甲状腺癌的靶向治疗：

分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的病理类型。绝大多数分化型甲状腺癌患者通过传统的手术＋131I治疗＋促甲状腺激素(thyroid－stimulating hormone, TSH)抑制治疗模式可获得长期的无病生存。然而仍有2%～5%的患者在治疗中或自然病程中会出现聚碘能力丧失和TSH受体表达降低，使放射性131I治疗及TSH抑制治疗难以奏效。目前，对于疾病出现进展、转移或碘剂耐受的患者，靶向治疗已成为了一种新的治疗手段。对于分化型甲状腺癌的靶向治疗，最早应用于临床的靶向药物为索拉非尼。一项关于索拉非尼的Ⅲ期临床试验(NCT00984282)共入组417例转移性、131I治疗耐受的分化型甲状腺癌患者，其中索拉非尼治疗组(口服剂量400 mg/次，2次/d)患者的中位PFS为10.8个月，安慰剂对照组为5.8个月，两组差异有统计学意义(P