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不可替代的霸主—利尿剂四问答

在治疗心衰的各种药物中，利尿剂是唯一一种减轻容量超负荷的药物，医师能够恰当使用利尿剂是正确治疗心衰的基础。

1、哪类心衰患者该用？

首先我们需要确定患者是否属于心衰，具体属于心衰的哪一种分期，再决定是否用药及剂量。指南明确：现有或曾有液体潴留证据的心衰患者（C期和D期）均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级）。

2、袢利尿剂Vs噻嗪类利尿剂

慢性收缩性心力衰竭患者推荐首选袢利尿剂（速尿或托拉塞米），尤其肾功能不全者。而噻嗪类利尿剂（双克等）主要用于钠水潴留不重且肾功能正常，尤其合并高血压者。

3、治疗剂量怎么调？

1）利尿剂使用应根据患者病情，由小剂量到大剂量，逐渐增加。袢利尿剂的量效关系为直线，故剂量增加，利尿效果加大，但不主张过大剂量；噻嗪类利尿剂用量为100mg时即到平台期，即使增加，效果也不会改变。

2）患者病情稳定后，应以最小有效剂量长期使用，在使用时，医师应做好患者的宣教，灵活掌握剂量。

3）利尿剂的使用中，医师需要监测患者体重、尿量、血压等，还要定期监测肾功能、电解质，防止低钾、低钠、低镁的发生，尤其在大剂量使用时。

4、出现抵抗怎么破？

有以下几种方法选择：

1）加大剂量；

2）改为静脉使用：静注＋静滴；

3）联合用药：如速尿＋双克等；

4）加用小剂量血管活性药：如多巴胺；

5）适当补充钠盐，然后利尿，尤其缺钠性低钠血症者；

6）合并稀释性低钠血症者，加用托伐普坦（Tolvaptan)即血管加压素V2受体拮抗剂

7）试用奈西立肽（新活素）

8）有效循环血量不足而组织水肿严重者可试用白蛋白联合速尿，尤其有低蛋白血症者

9）血液透析(超滤)：CRRT效果较好