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左卡尼丁的临床应用

血液透析（HD）是终末期肾功能衰竭患者替代疗法之一，长期的血液透析不仅给患者带来大量急性和慢性并发症，如低血压、肌痉挛、贫血、营养不良等，降低患者生活质量，同时还给家庭和社会造成沉重负担。左卡尼汀（LC），又名左旋肉碱，1905年由俄国科学家从肌肉提取物中发现的具有左旋性生物活性的物质，是一种广泛存在于机体组织内的特殊氨基酸，人体长链脂肪酸代谢产生能量所必须的物质。

一、临床适应症

1993年获得FDA和WHO的认可，确认其安全、无毒，目前广泛的用于原发和继续的左卡尼汀缺乏症，如：休克、急慢性心功能不全、急性心肌梗塞、缺血性心脏病、心律失常、缺血性脑血管疾病、急慢性肝炎肝硬化、肌肉萎缩、糖尿病、ESRD尤其是长期血液净化患者，此外全肠外营养、减少抗肿瘤药物对心脏的毒性、新生儿营养不良、产后子宫收缩不良等的辅助治疗。

目前在国内外左卡尼汀已经广泛的用于血液净化患者出现促红素耐受、低血压、肌痉挛、肌无力、恶心呕吐、食欲减退、HD及CAPD时出现的充血性心力衰竭、心律失常及冠心病，如：心绞痛、心肌梗塞等。

二、药代动力学

LC常以盐酸盐的形式存在，为水溶性季铵类化合物，分子量为162道尔顿，肌肉、心肌、骨骼肌的含量较高，主要在肝脏、肾脏中合成，不与血浆蛋白结合，生物半衰期为17h，排泄途径取决于给药途径，静脉注射12h内，从尿中回收大约7%，24h内大约8%。口服给药尿中回收10%。

三、生理功能及缺乏症状

长期维持血液透析患者体内肉碱缺乏已经证实。

肉碱的主要生理功能是运载长链脂肪酸进入线粒体为肌肉细胞提供能量（尤其是心肌细胞）、调节线粒体内酰基辅酶A、清除酰基以及具有膜稳定作用。

肉碱缺乏可引起一些列临床症状，如：虚弱、乏力、肌肉痉挛、透析低血压、心律失常，并与促红细胞生成素作用抵抗有关。

外源性补充左旋肉碱（左卡尼汀）可改善血液透析患者的肉碱缺乏症，使慢性透析患者的代谢及心血管系统的并发症明显减少。

四、临床应用

1、低血压

低血压是透析中的常见并发症，发生机制可能与有效血容量减少、血浆渗透压下降、自主神经功能障碍、心血管反射异常、血管活性物质的改变以及与心功能等状况有关联。

左卡尼汀不仅能够恢复心肌细胞能量代谢、还能纠正贫血症状、从而达到改善患者低血压的症状。

2、肌肉痉挛

肌肉痉挛的发生也是血液透析中常见并发症之一，其发生多与肉碱的缺乏有关。

左卡尼汀又名左旋肉碱，能够提高骨骼肌内肉碱的含量，从而使肌肉内脂肪酸氧化得到改善，另外，左卡尼汀还能改善某些血清化合物含量，增加肌肉量。

因此，左卡能够使患者在透析过程中肌肉痉挛的发生率明显减少。

3、营养不良

慢性肾功能衰竭患者普遍存在着营养不良现象，其发生率高达23%~76%，是影响患者生活质量和死亡率的重要因素。

左卡尼汀可以改善患者血红蛋白及白蛋白含量，对提高患者生活质量起到一定作用。

究其原因是左卡能够将长链脂肪酸转运到线粒体基质内进行氧化所必须的载体，在脂肪代谢及调节上具有非凡意义。

因此对于慢性肾衰透析患者，左卡可以改善脂肪代谢，使肌肉与蛋白分解率降低，因此营养不良可以得到一定改善。

4、心血管疾病

心血管疾病是慢性维持性血液透析患者的主要并发症，也是最常见的致死原因。

肉碱是心肌细胞的主要能量来源，体外补充左卡尼汀可以改善心肌细胞氧化磷酸化功能，从而改善心肌细胞能量代谢，增加心肌功能，还可以改善心肌细胞膜的稳定想，减少心律失常的发生。

五、透析缺乏左卡尼汀的危害

1、左卡在透析患者中的代谢情况

正常人肾脏清除左卡尼汀1~3ml/min，HD时清除率可达到130ml/min或7.8L/h，是正常肾脏清除率的30倍。每四小时的HD左卡的总清除量是350umol/L，可使血浆中的左卡尼汀浓度下降70~75%。

CAPD与HD每周左卡尼汀丢失量分别为1100和1500ummol/L，血透3个月的病人90%以上患者左卡尼汀缺乏。

2、左卡尼汀缺乏的原因

造成透析患者左卡尼汀缺乏的原因有：①、每次透析中，70%的血浆左卡尼汀被清除；②、饮食摄入量减少；③、患者本身合成能力降低。

3、左卡尼汀缺乏症的认识过程

透析患者容易出现恶心、呕吐、乏力、透析中低血压、肌痉挛、透析虚弱无等，临床上往往推断为：①、甲状旁腺功能亢进，可用1.25（OH）2D3口服或冲击治疗；②、贫血，应用促红素治疗。③、水电解质酸碱平衡失调，用碳酸氢钠治疗；④、透析不充分，加强透析。

当长期透析以上治疗效果不理想时，可考虑左卡尼汀治疗。

4、左卡尼汀缺乏的临床表现

①、造成脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏，导致患者出现骨骼疾病、心肌病、心律失常、透析中低血压、肌痉挛、透析后虚弱无力等。

②、造成糖和蛋白利用率增加，合成代谢降低，分解代谢升高，导致患者营养不良。

③、导致红细胞脆性增加、寿命缩短，促红细胞敏感性降低，造成患者贫血加重。

5、透析使用左卡的优点

①、改善血透过程中的肌痉挛。②、改善HD过程中的低血压。③、改善患者透析后的头痛、心悸、虚弱无力、营养不良、肌无力等。④、血透后仍然不能缓解的恶心呕吐食欲下降等。⑤、改善血透过程中的贫血纠正不理想。⑥、能有效改善血透病人并发的心衰、心绞痛、心律失常。