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　　创伤性气胸的治疗概要：

　　创伤性气胸一经发现，必须立刻急救。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫。保持引流管通畅，不使受压、扭转。闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理。张力性气胸尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。通过手术治疗，要对并发症的观察及处理。闭合性气胸如无其他并发症，预后良好。

　　创伤性气胸的详细治疗：

　　一、治疗原则

　　1 紧急处理：开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。创伤性气胸的治疗要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞;范围应超过创缘5厘米以上;包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。

　　胸腔闭式引流是最简单而有效的治疗手段，是抢救患者生命的有效措施，它不仅有利于肺的复张，改善患者呼吸和循环状况，有利于观察胸腔内有无活动出血和漏气的情况及速度，而且为是否手术治疗提供依据。

　　2适应症：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术黑、张力性气胸。

　　3 禁忌症：结核性脓胸。

　　4 方法及内容

　　创伤性气胸患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

　　首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管深入胸腔之长度一般不超过4～5cm，创伤性气胸的治疗以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

　　5 注意事项

　　保持引流管通畅，不使受压、扭转。逐日记录引流量及其性质和变化。 每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。如系急性脓胸，创伤性气胸的手术中宜取分泌物作常规检查、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管，术后注意事项同套管胸腔闭式引流术。定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。

　　6 治愈标准

　　症状消失。 胸壁伤口愈合。X线检查：气体消失，无积液，肺扩张良好。

　　二、治疗措施

　　1.闭合性气胸

　　(1)小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。

　　(2)中大量气胸可先行胸腔穿刺，若一直抽不尽，抽气不久又达抽气前的积气量，另一侧亦有气胸合并血胸，需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流。

　　(3)原来肺功能差者及老年人，以及有其他部位严重合并伤者，如重症颅脑损伤和重度休克患者，对闭合性气胸的处理应持积极态度。治疗中警惕发展为张力性气胸。单纯闭合性气胸并不危及生命。

　　2.张力性气胸

　　(1)张力性气胸患者的急救：在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有100—200 ml盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。患者如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。目前已研制出特制胸腔引流套管针和胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于后送。若张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。

　　(2)患者经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗。若气胸仍未能消除，应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0.5—1.0cm的胶管做闭式引流，然后行x线检查。若肺已充分复张，可于漏气停止后24—48小时拔除胸引管。若肺不能充分复张，应追查原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断为食管破裂(口服亚甲蓝观察胸引或口服碘油造影)，应进行开胸探查手术。纵隔气肿和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止发展，以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿，尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做2—3 cm长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，钝性分离颈部肌肉，直至气管前筋膜，切口内以纱布条作引流，气体即可从切口排出。

　　3.开放性气胸

　　(1)根据患者当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在患者深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为适用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞;范围应超过创缘5 cm以上;包扎周定牢靠。

　　(2)在患者转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。患者到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和明确伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉F进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早行剖胸探查处理。

　　三、手术方法

　　1.胸脏穿刺术

　　抽气时，患者取半坐卧位;抽液时，一般取坐位，患者反骑坐于靠背椅上，双前臂置于椅背上，颌面部放在前臂上，若伤情不许可，可取半侧卧位。根据临床诊断确定穿刺的部位，抽气一般在伤侧前胸壁锁骨中线第2肋间隙，抽液则在腋中线第6～7肋间隙或肩胛下角线第7～9肋间隙，包裹性液/气胸则根据体检、胸部X线片或B超检查选择穿刺点。局部胸壁消毒后，在胸壁全层作局部浸润麻醉，再将针头刺入胸腔，进一步确定气体或液体的部位。左手示指、中指固定皮肤，右手持胸腔穿刺针，自局麻点沿肋骨上沿垂直刺入胸膜腔。连接注射器进行抽吸，抽气时尽量一一次性抽净，抽液量一般不超过1000ml/1次。

　　2.胸腔闭式引流术

　　依据伤情的轻重，患者取半坐卧位或坐位，头略转向对侧，术侧上肢抬高抱头。根据临床诊断确定插管的部位，引流气体一般在伤侧前胸壁锁骨中线第2肋间隙，引流液体则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙，包裹性液/气胸则根据体检、胸部X线片或B超检查选择部位。局部胸壁消毒后，在胸壁全层作局部浸润麻醉，再将针头刺入胸腔，进一步确定气体或液体的部位。沿肋骨上缘做皮肤切口，用血管钳钝性分离肌层，通过肋间进入胸膜腔。撑开血管钳，大创口，置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸膜腔内2～3cm。切口缝合1～2针，将引流管固定于胸壁上，末端外接水封瓶，观察水封瓶水柱波动好，保证胸腔内气、液体克服3～5cmH2O的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

　　【术后观察和处理】一般处理1.吸氧，补充血容量。2.应用抗生素防治感染。

　　3.严密地观察胸腔引流管情况，主要观察引流管是否通畅及引流物的性质、排出量和排出的速率。必要时进行胸部X线检查，以了解胸腔引流管在胸腔内的位置、深度、纵隔的位置和肺复张的情况，以及胸内气、液体多少情况。引流后停止气，夹闭引流管24小时后，复查胸部X线片肺未再萎缩，病人无气促，可在深

　　四、并发症的观察及处理

　　1.出血损伤肋间血管或肺组织所致。应密切观察出血量及速度，应用止血药物，补充血容量，必要时剖胸探查止血。

　　2.漏气

　　损伤肺组织或肺实质内的小支气管所致，可发生气胸或皮下气肿。治疗上应调整引流管位置，保持引流通畅，鼓励患者进行呼吸功能锻炼，适当应用抗生素，加强营养支持，促使破口愈合。

　　3.引流管安装位置错误误将胸腔闭式引流管插入腹腔，或穿透膈肌而误伤肝脏、脾脏或结肠等腹内脏器。此时应按相应部位、脏器损伤处理。

　　4.肺水肿 抽气过快或置入胸腔闭式引流管后肺膨胀过快而引起复张性肺水肿。治疗上应暂时夹闭引流管，补充胶体，强心，利尿处理，待症状缓解后，定期开放引流管，控制引流速度。

　　5.胸腔感染或脓胸

　　多因引流系统消毒不严、环境不清洁或引流管放置时间太长所致。治疗上应通畅引流，并全身应用敏感抗生素，必要时按脓胸手术治疗。

　　6.气胸复发

　　因病因未能根治或拔除胸腔引流管的时机不适当所致。应重新置入胸腔引流管。

　　五、疗效判断及处理

　　闭合性气胸如无其他并发症，预后良好，闭式引流术有效率在97%以上;开放性气胸若处理及时正确，无其他并发症，预后一般良好，须注意防治胸腔感染，张力性气胸属危重急症，伤情进展快，若处理不及时，伤员有生命危险。若经正确及时处理后，病情稳定，无其他并发症，多预后良好。无论何种类型气胸，在处理过程中均应观察呼吸、循环情况，警惕发生张力性气胸可能。

　　临床类型

　　根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。

　　1.闭合性气胸气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，将影响肺通气和换气功能，通气血流比率也失衡。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则可趋于稳定。

　　根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸指肺萎陷在30%以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30%～50%，而大量气胸肺萎陷在50%以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。查体可见气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失，少部分伤员可出现皮下气肿且常在肋骨骨折部位。

　　2.开放性气胸

　　由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口，使胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，胸膜腔内压力等于大气压。空气出人量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时，空气出入量多，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷，影响肺的通气、换气功能。由于呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均，出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。纵隔扑动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少，引起循环障碍。

　　伤者出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、烦躁不安、口唇发绀、颈静脉怒张。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶一嘶”声音。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。X线胸片可见胸膜腔内大量积气，患侧肺萎缩，纵隔向健侧移位。

　　3.张力性气胸

　　患者常表现有严重呼吸困难、发绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋间穿刺，针栓可被空气顶出。这些均具有确诊价值。另外，检查时可发现脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。

　　并发症

　　常合并血胸，因此处理时不仅要同时处理气胸和血胸。

　　常见各种胸部直接或间接损伤，包括锐器刺伤及枪弹穿透伤肋骨骨折端错位刺伤肺，以及诊断治疗性医疗操作过程中的肺损伤，如针灸刺破肺活检，人工气胸等。

　　诊断检查：

　　(一)病史采集要点

　　1.了解受伤情况，伤口、伤道情况，暴力作用的部位、性质、大小等。

　　2.了解呼吸困难的程度、是否进行性加重;有无合并胸痛，咳嗽、咯血、紫绀、颈静脉怒张等。

　　3.是否合并神情淡漠、大汗淋漓、脉快等休克表现。

　　4.有无合并其他部位创伤，如心脏损伤、腹部脏器损伤、四肢骨折等。

　　5.既往有无心肺疾病病史，有无药物过敏史、外伤史和家族史。

　　(二)体格检查要点

　　1.一般情况

　　神志、体温、呼吸次数、心率、脉搏和血压。

　　2.局部检查

　　应认真细致进行局部检查，注意以下内容①有无胸廓畸形、反常呼吸、局部皮肤损伤及皮下血肿、气肿，创口有否与胸膜腔相通等;②胸部压痛的部位、性质，气管有无偏移，胸部叩诊音变化，听诊呼吸音是否消失，有无哕音等。③是否有纵隔移位，有无心包填塞征象等。

　　3.全身检查

　　主要注意有无合并其他部位创伤，有无慢性心肺疾病的表现，如桶状胸、杵状指等。

　　(三)辅助检查要点

　　1.实验室检查

　　(1)血常规 在单纯气胸时可无明显变化，合并感染时可有白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高等表现，合并血胸时可有红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降等。

　　(2)血气分析

　　小量闭合性气胸可无明显变化，大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸可有低氧血症甚至高碳酸血症表现。

　　2.X线检查是确定诊断的重要手段。若伤情允许，应行立位胸部正侧位片了解双肺、心脏、纵隔、胸廓情况。除小量气胸尤其是伤情不允许立位摄片者易被漏诊外，绝大多数创伤性气胸病人可见不同程度的患侧胸膜腔内积气和肺萎陷，有时伴胸腔积液。开放性气胸患者可见纵隔向健侧移位，张力性气胸可见胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现。

　　(四)进一步检查项目

　　1.CT检查

　　胸部钝性创伤中血胸与气胸同时存在，基本由于胸部受挤压及肋骨骨折所引起相应部位肺挫伤及肺破裂所致。横贯一侧或双侧胸腔的气液平面为其特征表现。

　　2.胸腔穿刺

　　如果患者血气胸和腹膜刺激征同时存在，则应该及早进行胸腹腔穿刺，胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。

　　诊断依据

　　1 闭合性气胸：①小量气胸，有轻度呼吸增快或无症状。②积气多者有呼吸困难，呼吸音减弱或消失。③X线检查显示患侧有胸膜腔积气及肺萎缩征象。

　　2 开放性气胸：①胸壁有伤口，胸膜腔与外界相通，呼吸时空气可经伤口自由出入。②有严重紫绀、缺氧及呼吸困难。③伤员多伴有休克。

　　3 张力性气胸：①有外伤史。②进行性呼吸困难和休克。③患侧胸部饱满。④气管偏向健侧。常伴有皮下气肿。⑤胸部呈鼓音。呼吸音消失或减弱。⑥胸腔穿刺可抽出高压气体。

　　鉴别诊断：

　　根据胸部外伤史、典型症状及体征、X线检查和胸腔穿刺结果，创伤性气胸诊断多可确立。可根据呼吸困难程度、胸膜腔是否与外界相通、胸膜腔内气体压力来确定气胸类型。

　　部分气胸与肺大泡鉴别不易，可通过胸部CT检查及穿刺抽出气体成分分析确诊。

　　应与创伤性膈疝相鉴别。创伤性膈疝主要为胸腹部暴力所致，常为多发伤，是指膈肌在外力作用下破裂，腹腔内脏器经过膈肌裂口进入胸腔即创伤性横膈疝。因胃、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠和脾等是腹内位器官活动性大，所以膈肌破时，这些脏器易疝入胸腔。因此时创伤性气胸患者病情危重，膈疝症状易于被掩盖，故救治过程中常不易及时诊断或漏诊。创伤性膈疝一旦误诊、漏诊，其预后较差，死亡率亦较高，因此，高度怀疑膈疝时应进行针对性检查，以提高救治成功率。