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自身免疫性肝炎

【共识发布】自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）发布2015-10-25

薛定谔的猫

会议

第17次全国病毒性肝炎及肝病会

又一重磅来袭！为了进一步规范我国自身免疫性肝炎（AIH）的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家制订了《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）》，今日该共识在京发布。仁济医院消化内科马雄教授介绍了本次共识要点。

1．定义与特点

自身免疫性肝炎（AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和（或）γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。实验室检查可见血清ALT/AST水平升高、自身抗体（ANA、SMA、SLA、LKM1）阳性、血清IgG水平升高、典型肝组织学改变。该病对免疫抑制治疗应答。

2.流行病学

女性易患AIH，男女比例约为1: 4。AIH呈全球性分布，可发生于任何年龄段，但大部分患者年龄大于40岁。最近，我国开展的一项全国范围内的回顾性调查（入选患者年龄大于14岁）发现，AIH的峰值年龄为51岁（范围：14-77岁），89%为女性患者。

1995-2010年数据显示，AIH发病率有逐年增高趋势。

3．临床表型

1）AIH主要表现为慢性肝炎、肝硬化，也可表现为急性发作，甚至急性肝功能衰竭。因此，原因不明的肝功能异常患者均应考虑存在AIH的可能（1B）。2）拟诊AIH时应检测肝病相关自身抗体，并可根据自身抗体将AIH分为两型：1型AIH呈ANA、ASMA或抗-SLA阳性，2型AIH呈LKM-1和（或）LC-1阳性（1B）。

4.实验室检查

3）拟诊AIH时应常规检测血清IgG和（或）γ-球蛋白水平，血清免疫球蛋白水平对诊断和观察治疗应答有重要价值（1B）。4）应尽可能对所有拟诊AIH的患者进行肝组织学检查以明确诊断。AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现象等（1B）。

免疫检查如图所示

5.肝组织学检查

AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细胞穿入现象和小叶中央坏死等。

1） 界面性肝炎

由于门管区炎症导致与门管区或纤维间隔相邻的肝细胞坏死，称之为界面性肝炎，表现为炎症细胞沿破坏的界面向小叶内延伸小叶界面呈“虫蛀”状；界面肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落；对于AIH的诊断具有特征性而非特异性。

2） 肝细胞呈“玫瑰花环”样改变  

肝细胞呈“玫瑰花环”样改变是指由数个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构，中心有时可见扩张的毛细胆管，形似玫瑰花环，周围可见淋巴细胞包绕，一般见于界面炎周围。

3）淋巴-浆细胞浸润

浆细胞浸润是AIH另一特征性组织学改变，主要见于门管区和界面处，有时也可出现在小叶内。

4）穿入现象

穿入现象是指淋巴细胞进入肝细胞胞浆的组织学表现，多见于活动性界面炎区域。我国研究表明，65%的AIH患者可见穿入现象，显著高于其他慢性肝病患者，并与AIH肝内炎症和纤维化程度相关。穿入的淋巴细胞主要为CD8 T细胞，可导致肝细胞凋亡。

5）小叶中央坏死

研究显示，17.5%的AIH患者在肝活检组织中可出现小叶中央（第三区）坏死，可能是AIH急性发作的表现之一。它可以单独出现，也可伴随界面性肝炎和较重的门管区炎症。患者往往伴有高胆红素血症，及时的免疫抑制治疗缓解后小叶中央坏死可完全消失。

6.临床表现

AIH患者常并发其他器官或系统性自身免疫性疾病（1C）；AIH的诊断应结合临床症状与体征、血清生化、免疫学异常、血清自身抗体以及肝脏组织学等进行综合诊断，并排除其他可能原因（1A）。

7.诊断和鉴别诊断

马雄教授介绍，我国开展了国内多中心研究，验证综合诊断积分系统和简化AIH诊断积分系统这两种标准的诊断价值，综合和简化积分系统诊断敏感性和特异性较高，马教授指出，简化积分系统易漏诊不典型病例，综合诊断积分系统具有补救诊断作用，建议在临床上联合使用。

8.治疗目标

治疗目标是获得生化缓解（血清转氨酶、IgG和/或γ-球蛋白水平平均恢复正常）和肝组织学缓解，防止疾病进展（1B）。

9.治疗指证

10.治疗方案

11．停药和复发

免疫抑制治疗一般应维持3年以上，或获得生化缓解后至少2年以上。建议停药前行肝组织学检查，肝内无炎症活动时方可考虑停药（1B）；停药后复发或维持治疗中反跳的AIH患者应以初始治疗相似的方案进行治疗，并推荐尽可能联合治疗并长期维持（1C）。

12.检测药物副作用