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不明原因转氨酶升高——警惕自身免疫性肝炎

张小姐今年22岁，在顺利完成大学本科学业后找到了一份高薪、体面的工作。本应积极面对职场新环境的她，最近却闷闷不乐，意志上十分的消沉。经好友一再追问，她才道出实情。原来，前段时间小张因为胃口不好的同时出现了明显的乏力不适，所以在父母的陪伴下去医院就诊。令他们万万没有想到的是，花样年华的宝贝女儿竟然查出了肝功能异常！更让人感到揪心的是，小张在进行了各种病毒性肝炎标志物、遗传、代谢及药物性肝损的排查后，医生居然找不出明确导致她肝功能异常的病因。于是在经治医生的建议下，张小姐转诊至本市一家著名三甲医院的消化专科进一步诊治。在那里，小张被明确诊断为“自身免疫性肝炎”。在接受了激素治疗后，她的病情得到了明显控制，现在又恢复了以前的乐观与自信。那么，自身免疫性肝炎究竟是一种什么样的疾病呢？

自身免疫性肝炎（AIH）主要发生于中、青年女性，常导致严重的肝炎，并可快速进展至肝硬化。半数患者起病隐匿，最常见的症状是嗜睡或极度疲劳、不适。此外，恶心、食欲不振、体重减轻、腹部不适或疼痛也较常见。体检发现包括肝大、脾大、腹水。大约30％患者诊断时已经出现肝硬化。超过40％患者至少并发一种其他的自身免疫性疾病（最主要的是甲状腺疾病或类风湿性关节炎）。约10％～20％患者没有明显的症状，只是在生化筛查时意外发现血清转氨酶活性升高。更为常见的是，在对其他情况（最常见的是并发内分泌或类风湿疾病）的检查过程中被发现。有些患者的第一症状可能仅仅是关节炎或皮疹，患者可能最初就诊于风湿病学或皮肤科。这些“无症状”患者倾向于病情较轻微，治疗效果比那些慢性或急性发病者要好。

AIH典型的血清生化异常主要表现为肝炎性改变，血清转氨酶（AST、ALT）活性和胆红素浓度升高，而血清碱性磷酸酶（ALP）正常或轻微升高。g-谷氨酰转肽酶（GGT）可能升高，但不显著。IgG升高引起的高g球蛋白血症也是特征性的血清学改变。几乎所有AIH患者都存在一种或多种高滴度的自身抗体。在疾病的病程中，抗体滴度常波动，对治疗应答时可能下降或转为阴性，但一般它们并不可靠地反映疾病的严重程度。大约70％～80％的患者呈抗核抗体(ANA)和/或抗平滑肌抗体(SMA)血清学阳性。另外，60％～90％的AIH患者存在核周染色的抗中性粒细胞浆的自身抗体(pANCA)。ANA、SMA和pANCA不是特异于AIH，但它们在诊断中有用。少部分患者(大约3％～4％)存在I型肝肾微粒体抗体(抗LKM1)。HLA分型不包含在大多数肝病的常规检查中，但在AIH的诊断中该信息非常有用。 与其他自身免疫性疾病相似，AIH在欧洲高加索人中，与HLA A1-B8-DR3单倍体密切相关，特别是与DR3和DR4。

为了帮助排除其他肝病，有时医生会建议患者行肝穿刺活检以证实AIH的诊断。由于血清生化异常和自身抗体滴度均不能可靠地反应疾病严重程度，肝活检可精确评价肝病的分级和分期。特征性的组织学改变是界面性肝炎，伴有主要为淋巴浆细胞的致密淋巴细胞在汇管区及其周围或界面旁的浸润和肝细胞碎屑样坏死。在严重病例，常见小叶受累、汇管区－汇管区或中央－汇管区桥接样坏死、肝细胞玫瑰样花结形成。

存在明确组织学依据（界面性肝炎，伴或不伴纤维化或肝硬化）的AIH患者，均需接受糖皮质激素的初始治疗，也可联合应用硫唑嘌呤。转氨酶及γ球蛋白的升高程度与组织学严重程度并无相关性，对初治剂量选择也没有提示作用。在仅有汇管区炎症的患者中，需综合考虑转氨酶和/或γ球蛋白水平和临床症状再决定如何治疗。对无症状患者或仅有汇管区炎症且无纤维化的患者，可暂不治疗，由于AIH的病程往往是波动的故其临床情况包括肝活检发现，都必须严密监测。初始治疗常选择联合用药，以尽量减少糖皮质激素的副作用。另一方案为先用糖皮质激素诱导病情缓解，随后再应用硫唑嘌呤维持治疗。糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗可有效降低死亡率。大多数病例治疗可能是长期甚至是终生性的，所以要注意副作用的防治。

虽然目前我国仍是病毒性肝炎大国，但随着近年来医学知识的迅速普及，由肝炎病毒所导致的肝功能异常已为大家所熟知，并且具有了一定的防范意识，如：乙肝疫苗全民接种、血液制品管理和抗病毒药物的使用。然而，非病毒性肝炎导致的反复肝功能异常却令许多患者和临床医生困惑。在排除病毒性肝炎以及药物性、酒精性、脂肪性肝病等常见病因后，应考虑AIH的可能。此时，患者应进一步检测自身免疫性肝病抗体，必要时行肝穿刺活检。