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慢性便秘的治疗

近年来，国际血脂领域十分活跃，发布了多部新指南，本文针对血脂领域的新近指南和研究进行解读，希望对临床工作有所帮助。 

一. 国际动脉粥样硬化学会（IAS）指南

IAS在2013年发布了关于血脂异常管理的全球性推荐意见。IAS对指南进行了7大更新，包括：①该指南是以大量的、多类型的研究证据为基础的国际共识性指南；②提出非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）是致动脉粥样硬化性胆固醇的主要形式；③提出致动脉粥样硬化性胆固醇为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非HDL-C；④提出一级和二级预防中致动脉粥样硬化性胆固醇（包括LDL-C和非HDL-C）的优化水平；⑤指出长期风险分级优于短期风险分级；⑥根据不同国家或地区的基线风险调整风险评估；⑦生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗。

IAS建议仍设置了LDL-C的优化水平（optimallevel），提出一级预防LDL-C＞100 mg/dl（2.6 mmol/L）或非HDL-C＞130 mg/dl，低危患者可放宽至LDL-C＞100~129 mg/dl或非HDL-C＞130~159 mg/dl；二级预防LDL-C＞70 mg/dl（1.8 mmol/L）或非HDL-C＞100 mg/dl（2.6 mmol/L）。

 

二. 美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）指南

美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了《2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》。

1.指南明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9 mmol/L）；（3）40-75岁、LDL-C为1.8~4.9 mmol/L的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险≥7.5%者。指南重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中降低ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐。

2.他汀类药物的应用建议：

临床已诊断ASCVD的患者：若年龄≤75岁，均应启动并长期服用大剂量他汀类药物治疗（Ⅰ，A）。若患者不能耐受强效他汀类药物治疗，可尝试中等强度他汀类药物治疗（Ⅰ，A）。对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类药物治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（Ⅱa，B）。

年龄≥21岁、LDL-C≥4.9 mmol/L患者的一级预防：患者不需评估10年ASCVD风险（Ⅰ，B），如无禁忌需启动强效他汀类药物治疗。若患者不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类药物治疗，使LDL-C水平至少下降50%（Ⅱa，B）。若应用最大强度他汀类药物的情况下血脂仍无法达标，则在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类药物类降脂药物强化降脂治疗（Ⅱb，C）。

1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L糖尿病患者的一级预防：年龄在40~75岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（Ⅰ，A）。评估10年ASCVD风险≥7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（Ⅱa，B）。而对于年龄＜40岁或＞75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（Ⅱa，C）。

1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L非糖尿病患者的一级预防：患者年龄在40-75岁之间，若10年ASCVD风险≥7.5%，需用中到高强度的他汀类药物治疗（Ⅰ，A）。若10年ASCVD风险＜7.5%，则中等强度他汀类药物治疗即可（Ⅱa，B）。

 

三．美国国家脂质学会（NLA）指南 

美国国家脂质学会（NLA）以患者为中心的血脂异常管理建议（以下简称“NLA建议”），于2014年在《临床血脂学杂志》正式发表。

NLA建议包括：①动脉粥样硬化过程常始于生命早期阶段，经数十年进展最终导致临床ASCVD。在评估降低风险治疗的潜在获益和危害时应考虑其中期和长期或终生风险。②含载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白颗粒所携带的胆固醇（非HDL-C和LDL-C）是致动脉粥样硬化性胆固醇。当非HDL-C和LDL-C结果不一致时，非HDL-C水平与ASCVD风险之间的关系更为密切；同时非HDL-C可以普遍检测，无需额外费用、不需要空腹即可准确测定。③建议从20岁开始，至少每5年测定一次空腹或非空腹血脂。如有指征，应评估ASCVD风险因素及风险分层。即使是尚无任何危险因素的低风险人群，也建议将致动脉粥样硬化性胆固醇水平控制在适宜范围内：LDL-C＞100 mg/dl，非HDL-C＞130 mg/dl；5年后或存在以下情况时复查：风险因素发生变化（包括体重增加）、出现合并症、新的血脂异常继发因素、一级亲属发生ASCVD事件或基于临床判断的其他变化等。