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肝内胆管结石

患者：老年女性（72岁）。 主诉：反复出现上腹部疼痛不适20余年，加重1周，入院。 患者20年前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈反复性发作，发作时常于当地卫生院输液治疗（具体药物名不详）。曾于农村体检提示“胆囊结石”，未经系统治疗，1周前上腹部疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，畏寒怕冷，无腹泻、黑便，无胸闷气促。 由家人送至当地医院治疗，查腹部CT：胆源性胰腺炎考虑。胆囊炎、胆囊结石；胆总管及肝内胆管多发结石伴扩张。 现为求进一步治疗，转至我院急诊就诊，急诊拟“胆总管结石伴急性胆囊炎”收住入院。 既往史：有精神异常40年，生活不能自理。 体格检查：神清，精神软，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊无殊，全腹平坦黄染，右上腹压痛，反跳痛阳性，Murphy's征阳性，右上腹局部肌紧张，触及质硬肿块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢脊柱正常。舌红苔黄腻，脉弦。 辅助检查 腹部CT： 1、肝内外胆管、胆囊管近端多发结石，伴胆道梗阻及胆源性胰腺炎表现，请结合临床。 2、胆囊结石，胆囊炎。 3、右肝钙化灶，脾大。 4、右肾小囊肿。 5、腹主动脉、双肾动脉起始部管壁混合斑块形成。MRCP： 肝内外胆管、胆囊管近端多发结石，伴胆道梗阻及胆源性胰腺炎表现，请结合临床。胆囊结石，胆囊炎。 附见：双肾多发小囊肿。 实验室检查： CRP+血常规：CRP：209.8mg/L，WBC：12.47×10^9/L，HB:110g/L。 生化：TB: 130.1μmol/L，DB：93.9μmol/L，IB：36.2μmol/L，ALB：33.7g/L，ALT：48U/L，AST 85U/L，ALP：616U/L，AMY：1034U/L，LPS：2583.3U/L。 电解质：K：2.62mmol/L。 肿标：CA199：2294.00KU/L，CA125：187.50KU/L。 入院诊断： 1. 急性胰腺炎 2. 胆总管结石 3. 化脓性胆管炎 4. 肝内胆管结石 5. 胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作 6. 低钾血症 7. 精神障碍 治疗经过 外科入院护理常规，禁食。完善相关检查（如尿淀粉酶、血常规、CRP、生化全套、电解质等），于美罗培南 0.5g Q8H静滴抗炎，奥曲肽针0.1mg ivvp Q12H抑制胰酶分泌，奥美拉唑针40mg QD静滴护胃，异甘草酸镁 QD 静滴，补液维持水电解质平衡等治疗。 排除手术禁忌后，予行手术治疗。 术中所见： 见腹腔内大网膜与腹壁广泛粘连，暴露胆囊及胆总管，见胆囊肿大，大小约15*8cm、壁厚，胆总管壁厚，直径约6cm，胆总管充满多枚结石。 提起胆囊，逆行切除胆囊，纵行切开胆总管前壁约5cm，用取石钳取出多枚巨大结石，较大者约4*4cm。 用胆道镜探查胆总管下段至十二指肠乳头，见十二指肠乳头狭窄，将胆道镜由肝门部胆管逆行向肝内胆管探查，仔细探查左右肝内胆管，见肝内多个胆管多发结石，用取石网篮取出结石并用红色导尿管冲洗，探查左外叶。 见左外叶一枚巨大肝内胆管结石并嵌顿，胆道镜下取石困难，遂游离左肝三角韧带及冠状韧带，切开左外叶胆管约3cm，置入取石钳，取出巨大结石，大小约3*5cm。手术方式：开放胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜肝内胆管探查取石+左肝内胆管切开取石+胆肠吻合+空肠Y吻合术。 术后诊断：胆囊结石伴胆囊炎，胆总管结石，肝内胆管结石。 病例讨论 胆总管结石，顾名思义即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下端 胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。 文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。 胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。 胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。 原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，其典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，即夏柯三联征（Charcot triad），多因结石阻塞而继发胆道感染引起。