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肝硬化—5

3.肝肾综合征11顽固性腹腔积液病人出现少尿、i无尿、i氮质血症、i低血钠、i低尿钠，l考虑出现肝肾综合征。国际腹腔积液研究会推荐了诊断标准。其主要标准为：i在没有休克、i持续细菌感染、i失水和使用肾毒性药物情况下，l血清肌酐＞132.6μmol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min；在停用利尿剂和用1.5L血浆扩容后，l上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转。蛋白尿＜500mg/d，l超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。附加标准①尿量＜500ml/d；②尿钠＜10mmol/L；③尿渗透压＞血浆渗透压；④尿RBC＜50/高倍视野；⑤血钠＜130mmol/L。据此标准可以与急慢性肾衰竭相鉴别。应当注意的是应与由于利尿剂、i乳果糖过度使用、i非甾体类消炎药、i环孢素A和氨基糖苷类药物的应用引起的医源性肾衰区分开来。

4.原发性肝癌11患者出现肝肿大、i肝区疼痛、i有或无血性腹腔积液、i无法解释的发热要考虑此症，l血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，lCT可确诊。

5.肝性脑病11见有关章节。

6.肝肺综合征11有上述HPS临床表现，l立位呼吸室内空气时动脉氧分压＜70mmHg或肺泡-动脉氧梯度＞20mmHg。下述试验提示肺血管扩张有助于作出诊断：i①超声心动图气泡造影左心房有延迟出现的微气泡(心跳4～6次后)；②肺扫描阳性。前者敏感性高，l后者特异性高。HPS应与肺动脉高压相鉴别，l后者在肝硬化病人中占1％，l有进展性呼吸困难，l而发绀少见。心前区疼痛，l体检肺动脉办区第2音亢进，l杂音向胸骨左缘传导，lX线显示心脏扩大，l心脏超声提示右室肥厚，l心导管可确诊。

【治疗】

(一)治疗原则

肝硬化治疗应该是综合性的，l首先针对病因进行治疗，l如酒精性肝硬化病人必须戒酒，l乙型肝炎病毒复制活跃伴肝纤维化患者可行抗病毒治疗，l忌用对肝脏有损害的药物。晚期主要针对并发症治疗。

(二)一般治疗

1.休息11代偿期患者可参加轻工作，l失代偿期尤其出现并发症患者应卧床休息。由于直立体位激活RAAS及交感神经系统引起肾小球滤过减少和钠潴留。因此，l对于肝硬化腹腔积液的住院病人卧床休息有一定益处。

2.饮食11肝硬化是一种慢性消耗性疾病，l目前已证实营养疗法对于肝硬化病人特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。没有并发症的肝硬化病人的饮食热量为126～168kJ/(kg?d)，l蛋白质1～1.5g/(kg?d)，l营养不良者摄入热量为168～210kJ/(kg?d)，l蛋白质1～1.8g/(kg?d)。应给予高维生素、i易消化的食物，l严禁饮酒。可食瘦肉、i河鱼、i豆制品、i牛奶、i豆浆、i蔬菜和水果。盐和水的摄入应根据病人水及电解质情况进行调整，l食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。

(三)药物治疗

目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物。部分临床试验结果提示活血化淤软坚的中药，l如丹参、i桃仁提取物、i虫草菌丝以及丹参、i黄芪为主的复方和甘草酸制剂用于早期肝硬化的抗纤维化治疗有一定疗效。

(四)腹腔积液

腹腔积液病人的治疗主要是减轻由于腹腔积液或下肢浮肿给病人带来的不适并防止腹腔积液并发症如SBP、i脐疝的破裂以及进一步发展为肝肾综合征。因此主要目的是减少腹腔积液以及预防复发。应测定血清电解质、i肾功能及24h尿钠、i尿钾排出量，l以指导治疗。

1.腹腔积液的一般治疗

(1)控制水和钠盐的摄入：i细胞外液在体内的潴留量与钠的摄入和从尿中排泄的钠平衡相关。一旦钠的排出低于摄入，l腹腔积液会增加；相反，l腹腔积液可减少。对有轻度钠潴留者，l钠的摄入量限制在88mmol/d(2.0g食盐)可达到钠的负平衡。应用利尿剂时，l可适度放开钠摄入，l以尿钠排出量为给药指导。轻中度腹腔积液在限钠饮食和卧床休息后腹腔积液自行消退。稀释性低钠血症(＜130mmol/L)病人，l应限制水的摄入(800～1000ml/d)。

(2)利尿剂的应用：i经限钠饮食和卧床休息腹腔积液仍不消退者须应用利尿剂，l由于肝硬化腹腔积液病人血浆醛固酮浓度升高，l在增加肾小管钠的重吸收中起重要作用，l因此利尿药首选醛固酮拮抗剂一螺内酯。开始时60～100mg/d，l根据利尿反应(称体重、i计尿量)每4～5天增加60～100mg，l直到最大剂量400mg/d。可以合用袢利尿剂呋塞米起始剂量20～40mg/d，l可增加到160mg/d。利尿剂的使用应从小剂量开始，l服药后体重下降为有效(无浮肿者每天减轻体重500g，l有下肢水肿者体重减轻1000g/d)。利尿剂的副作用有水电解质紊乱、i肾功能恶化、i体重减轻过度、i肝性脑病、i男性乳房发育等。如出现肝性脑病、i低钠血症(血钠＜120mmol/L)，l肌酐＞120mmol/L应停用利尿剂。

(3)提高血浆胶体渗透压：i对于低蛋白血症病人，l每周定期输注白蛋白、i血浆可提高血浆胶体渗透压，l促进腹腔积液消退。

2.难治性腹腔积液的治疗11对大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d，l呋塞米160mg/d)缺少反应(无体重下降)或在小剂量利尿剂时就发生肝性脑病、i低钠、i高钾等并发症，l均属于难治性腹腔积液(refractory1ascites)，l其在失代偿期肝硬化患者中的发生率为10％。治疗首先应针对导致难治性腹腔积液发生的一些可逆性原因，l如：i不适当的限钠、i利尿；使用肾毒性药物；SBP；门静脉、i肝静脉栓塞及未经治疗的活动性肝病。还可以用下列方法治疗。

(1)排放腹腔积液、i输注白蛋白：i对于难治性大量腹腔积液病人，l如无其他并发症(肝性脑病、i上消化道出血、i感染)、i肝储备功能为Child-Pugh1A、iB级，l无出血倾向(INR＜1.6，l血小板计数＞50?109/L)可于1～2h内抽排腹腔积液4～6L，l同时补充白蛋白8～10g/L腹腔积液，l以维持有效血容量，l防止血液循环紊乱。一次排放后仍有腹腔积液者可重复进行，l该方法腹腔积液消除率达96.5％，l排放腹腔积液后应用螺内酯维持治疗。

(2)自身腹腔积液浓缩回输：i在严格无菌情况下，l将腹腔积液尽可能多的抽到无菌输液器，l经特殊装置，l去除腹腔积液中水分及小分子毒性物质，l回收腹腔积液中白蛋白等成分通过外周静脉回输给患者，l一般可浓缩7～10倍。用于难治性腹腔积液及肝肾综合征患者，l术后尿量明显增加，l腹腔积液消退后可持续一段时间，l对于经济条件不富裕的患者或血制品来源有困难的地区，l此方法可作为首选。有严重心肺功能不全、i近期上消化道出血、i严重凝血障碍、i感染性或癌性腹腔积液者不宜作此治疗。

(3)经颈静脉肝内门体分流术：i经颈静脉肝内门体分流术(transjugular1intrahepatic1portosystemic1shunt1TIPS)可用于难治性腹腔积液病人。有效率50％～80％。术后门脉压力下降，l阻断钠潴留，l此外，l改善肾脏对利尿剂反应。因此，l可预防腹腔积液复发；但支架阻塞可导致腹腔积液复发。同时，l术后可逆性肝性脑病的发生率50％～70％。因此，l目前不作为首选方法，l仅用于无严重肝功能衰竭，l无肝性脑病，l放腹腔积液不能解决问题者。

(4)肝移植：i难治性腹腔积液患者极易并发SBP和肝肾综合征，l一年生存率仅25％。患者由于腹腔积液量多，l生活质量也十分差，l因此是肝移植的适应证。

(五)并发症的治疗

1.胃底食管静脉破裂出血11胃底食管静脉破裂出血是肝硬化严重并发症和死亡主要原因，l应予以积极抢救。