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肺炎抗生素

　　在没有抗生素的时代，肺炎常常是致命的。而在目前，我们有了许多种类和强效广谱的抗生素供选用，但还是有很多肺炎治疗效果不佳，甚至导致患者死亡，换一句话说：几乎所有死于肺炎的患者生前都接受过广谱强效的抗生素治疗，即使未能确定感染部位的患者，也绝大多数使用过抗生素。为什么会这样？该如何应对？

肺炎抗生素治疗明显失败的原因　　

具体分析　

　　1、肺炎的诊断不正确

　　由上表可见，肺炎的诊断并非那么容易，危重病患者的肺炎（尤其是呼吸机相关性肺炎），临床诊断的不准确性已经多有报道，肺炎不一定都会同时有发热、白细胞增加、脓性痰、胸片典型改变等，有时候可能仅有其中一项，要正确做出诊断还是挺困难的。一旦抗生素治疗失败，首先要考虑患者到底是不是肺炎？这就需要重新综合评估患者的情况了。

　　2、致病原的诊断不正确

　　一旦确诊了肺炎，我们常常会试图找出“捣蛋鬼”——致病菌，但相当多的时候痰涂片或培养的结果很可能是不正确的，那么药敏的结果也就不可信了，所以临床上往往喜欢用广谱抗生素，机枪扫射式方案往往能凑效，但不总是凑效。有研究结果显示：即使医生做出了正确的肺炎诊断，并利用气管分泌物革兰涂片来选择抗生素，仍有高达40%的抗生素方案是不恰当的[1]。尤其是对气管插管机械通气患者，临床医生更应该认真分析气管吸引物培养及药敏结果，综合患者情况考虑，尽早做出正确决策。

　　3、原发致病菌持续存在

　　在对肺炎患者的尸检研究中发现，尽管应用了抗生素，原来的致病菌仍持续存在，原因主要是对抗生素的耐药。某些致病菌和某些抗生素比较容易在抗生素治疗期间发生耐药，而严重肺炎的单药治疗可导致治疗期间耐药性的发生。在抗生素已经超级滥用的当今时代，耐药似乎不可避免。

　　致病菌持续存在还有另外一个原因——解剖因素，比如肺脓肿、支气管胸膜瘘等，当肺脓肿形成时，抗生素的疗程应该是6-8周，这比一般肺炎的抗生素疗程（7-10天左右）显著延长。还有可能导致致病菌持续存在的原因是宿主防御功能的相对缺陷或减低，自然就不能满意地清除致病菌。如果宿主防御功能严重受损，一旦受到强敌入侵（毒力很强的感染），单凭抗生素是不足以治愈患者的，从这角度来讲，我们不能过分强调抗生素的作用，而更应该关注患者的综合情况，比如加强营养免疫支持等。

　　4、肺外感染

　　肺外感染易导致肺炎的误诊，原因是临床医生只诊断出肺炎或只注意肺外感染。笔者跟随老主任查房时，每次遇到疑似肺炎的患者，他都强调腹部体查。得益于斯，笔者也曾揪出好几例由“胆囊结石、胆囊炎”冒充的“肺炎”。

　　肺外感染、肺炎可同时发生，这更加提醒专科医生要全面系统查体的意识，不要遇到患者就只考虑肺炎，不考虑肺脏以外的感染。

　　5、药物毒性

　　一个重症肺炎患者，药敏提示对氨基糖苷类敏感，酌情选用。一旦患者出现了肾功能不全，似乎难以区分是药物的肾毒性还是感染本身所引起的。还有就是药物热，它可以发生在治疗早期，易被误诊为肺炎的持续或复发，导致大量医疗资源的浪费，如果未能及时洞察，通常对患者和医生都是折磨。