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慢性便秘的合理处理方式

    与“癌症”相比，慢性便秘并未引起一般临床医生的关注，但我们的网上调查显示对便秘话题感兴趣的医生中有64%认为便秘治疗困难或非常困难，而采取良好排便习惯作为改善便秘手段者仅占10%，这些充分说明应该强调慢性便秘的合理处理方式。    实际上，在普通临床医生的临床实践中便秘是大家共同遇到的常见症状，如糖尿病、内分泌疾病、手术后、孕妇、老年、儿童、肿瘤等均可伴有便秘症状；便秘可能在肝性脑病、乳腺疾病及阿尔茨海默病等的发生中起重要作用，过度用力排便甚至可诱发急性心脑血管意外。对于长期便秘的患者来说，便秘已不单单是临床症状，而是成为困扰其心身健康的疾病，严重的便秘患者多数存在程度不同的精神心理异常，生命质量很差。    便秘是患者主观描述的症状，除了教科书中常见的排便次数减少（每周少于3次）、粪便干硬、排便困难（排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时），患者往往还会述说需要辅助排便（药物、灌肠、手法）、便意减少或缺乏便意、想排便排不出、排便量少、肛门阻塞等。临床医生应该细致询问患者的主观感受，不但对便秘的常见症状进行分析，更要关注那些非常规的便秘感受，如便稀且大便无排空感。    准确选择合理的方式对慢性便秘患者进行处理非常关键，重点包括：需要选择的检查、需要选择的通便药物、需要选择评价心理状态和抗精神病治疗、需要选择外科手术的时机。    一、什么样的患者需要检查？需要做哪类检查？    因为便秘有可能是器质性疾病的一种表现，故临床医生往往会首先排除器质性疾病引起的便秘，他们怕诊断功能性便秘，对诊断不放心，习惯于寻求病理证据，使功能性便秘成为“排他性诊断”，这样临床医师不得不开出各种检查，导致不必要的检查，甚至过度检查。大量的临床随访研究已证明，基于症状诊断的胃肠功能性疾病错误率比较低，只要符合功能性便秘的诊断标准即可给予诊断。对于有经验的医生，肛门直肠指检不但可了解有无肛门直肠肿物，还可以了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能，嘱患者模仿排便动作，尽力将手指排出，正常情况下肛门松弛，如手指被夹紧，提示可能存在肛门括约肌不协调收缩。    中国慢性便秘诊治指南中强调做检查的指征：年龄＞40岁的慢性便秘初诊患者，伴有警报征象或在随诊中出现警报征象，如便血、粪便隐血阳性、发热、贫血和乏力、消瘦、明显腹痛、腹部包块、血癌胚抗原升高、有结直肠腺瘤史和结直肠肿瘤家族史等。检查主要包括结直肠镜、腹部与盆腔影像学检查、粪常规＋隐血、血常规＋肿瘤标志物。    对于功能性便秘的患者，2——4周的经验性治疗无效时应该了解结直肠功能、肛门功能。胃肠传输时间测定（GITT）是公认的结肠动力功能的经典检查；而对于肛门直肠功能的检查主要是了解直肠肛门的运动是否协调，球囊逼出试验是简便的初筛检查，排粪造影可较为细致地反映直肠/盆底形态结构和排便功能，肛门直肠测压了解直肠肛门协调性运动、直肠推进力、感觉功能。    二、如何选择治疗措施？为什么强调个体化？    选用通便药时应该综合考虑循证医学、安全性、药物副作用、性价比，还需要考虑便秘的分型（慢传输型或排便障碍型）、便秘的严重程度，避免滥用。治疗便秘的医生多考虑药物，相当多的医生不知道便秘治疗的真正目的是恢复正常的肠动力和排便功能，但需要强调的是合理的膳食、饮水、运动、建立良好的排便习惯是慢性便秘的基础治疗，只有建立了良好的排便习惯才能真正完全解决便秘症状，否则便秘会伴随终生，对于日常膳食中纤维摄入不足的患者应首先给予充足的补充。生物反馈训练是盆底肌功能障碍所致便秘患者的有效治疗方法，可帮助这类患者建立良好的排便习惯，生物反馈训练还能改善患者的心理状况和生活质量。    便秘治疗时的个体化非常重要。便秘的分型不同，其病理生理改变不同，选择的治疗方法也必将不同；症状的个体差异很大，而我们治疗的目的是缓解症状；症状的间断性和严重程度的波动性要求医生实时调整治疗方案；多种症状的互相重叠，需要考虑整合不同靶点的治疗；药物的疗效存在明显的性别和个体差异。    三、何时需要评价心理状态？如何选择精神心理治疗？    在全面了解患者便秘情况时，需要及时评估心理状态，评估便秘对生命质量的影响。中国便秘指南提出一级诊治时即应该进行初步的心理评估，而对于难治性便秘患者考虑心理专科医生的介入，及时、准确判定心理状态。对有心理障碍、失眠患者给予心理指导，医生一定要充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性，对合并有明显心理障碍的患者应该予以抗抑郁焦虑药物治疗，必要时接受专科治疗。治疗强调个体化、综合治疗、分级治疗，一定要注意保持足够的疗程，注意个体敏感性和耐受性的差异，实时调整剂量与药物配比。    四、外科处理的时机    内科医生往往将外科手术治疗作为最后的选择，特别是对于难治的患者尤为如此，不应轻易选择外科手术治疗，真正需要外科手术的患者不多，无论是直肠结构性异常（直肠内脱垂、直肠前突），还是盆底痉挛综合征、慢传输型便秘均应该首先选择正确规范的内科治疗。外科手术后仍需要坚持服用药物到正常的肠动力和排便功能恢复。