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头痛

头痛：一般是指眉毛以上，后面枕下部以上这一范围的疼痛。为了便于临床系统的思考可将常见头痛的原因归纳为下列四类：

一、颅内病变引起的头痛：疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。

(一)脑膜脑炎：属脑膜刺激性头痛，颈项部也多疼痛，有脑膜刺激征，起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见。

(二)脑血管病：

1.出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血

2.缺血性脑血管病：脑梗死头痛少见但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见。诊断依据：①头痛可因头位转动或直立位时诱发②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状以眩晕最多见其他可有闪辉暗点黑朦复视口面麻木耳内疼痛视物变形等③可有轻微的脑干损害体征如眼球震颤(患者头后仰转颈使一侧椎动脉受压后更易出现)一侧角膜反射或(和)咽反射的迟钝或消失平衡障碍或阳性病理反射等④有明确病因如脑动脉硬化糖尿病冠心病以及颈椎的增生外伤或畸形等⑤脑血流图(头后仰转颈后波幅下降达30%以上)颅外段椎动脉多普勒超声检查(管径狭窄或/和血流量降低)眼震电图(转颈后出现眼震)等实验室检查阳性缺血性脑血管病产生头痛的机制可能因颅内供血不足颅外血管代偿性扩张所致因此也具有血管性头痛特点

3.脑动脉硬化：系因脑部缺氧引起头痛，多伴神经衰弱表现。有高血压者则有高血压头痛特点，并有轻微神经系统损害体征。检查有眼底动脉硬化征象和血脂增高等

4.高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛，发生急性脑水肿时，可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛，眼底可见视网膜动脉痉挛出血渗出等。多见于尿毒症和子痫等

 (三)颅内肿物及颅内压增高：包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿(蛛网膜炎)、脑寄生虫等一方面肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫推移可引起局部及邻近部位的头痛(牵引性头痛)，如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛，头痛呈进行性加重并有神经系统局限体征；另一方面80%的肿物患者有颅内压增高，全头部呈现胀痛炸裂痛，缓慢发生者早期仅在晨起后发生(因平卧一夜后脑静脉郁血颅内压更加增高)，以后逐渐为持续性痛，在咳嗽用力后因颅压突增头痛加重，并有呕吐、视乳头水肿、视网膜出血、精神症状、癫痫等

(四) 颅脑损伤后头痛：颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为“外伤性神经症”或“脑外伤后综合症”

(五) 低颅压综合征：多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎等之后，以及严重脱水等情况下。侧卧位腰穿脑脊液压力在70-80mmHg以下或完全不能流出，坐起后突发剧烈头痛，常伴恶心呕吐，系因此时颅内压进一步下降，颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致，故也属于牵引性头痛。平卧后头痛即迅速缓解

(六) 癫痫性头痛：多见于青少年及儿童，头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛，发作和终止均较突然，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天。发作频率不等，可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍或恐怖不安等。脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形，也可有其他类型的癫痫发作史，癫痫家族史和有关的病因史。服用抗癫痫药物可控制发作，可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致

二、颅外头颈部病变引起的头痛

(一)最重要和常见的为血管性头痛：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛,低头、受热、用力咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起、搏动增强、压迫后头痛可减轻。可分为两类：

1.偏头痛类：均呈急性复发性发作、并伴有一些特异症状

(1)偏头痛：常在青春期发病部分患者有家族史，多因劳累、情绪因素、经期等诱发。典型者(眼型偏头痛)头痛发作前先有眼部先兆，如闪辉、黑朦、雾视、偏盲等，也可有面舌肢体麻木等，与颅内血管痉挛有关。约10-20分钟后，继以颅外血管扩张出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛，多伴有面色苍白、肢冷、嗜睡等，并可有情绪和行为等改变；头痛至高峰后恶心呕吐，持续数小时至一天恢复，发作频率不等。无上述先兆者称“普通型偏头痛”，较为常见。发作长者可达数日，少数头痛反复发作后出现一过性动眼神经麻痹者称“眼肌麻痹型偏头痛”，但发病久后眼肌麻痹不再恢复。本病发病机制复杂，近年倾向于认为：诱发因素作用于中枢神经后，经单胺能通路产生神经递质变化，继之激活血小板，引起5-HT和血栓素A2(TX A2)的释放和耗竭，相继产生颅内外血管的收缩及扩张，扩张管壁由于吸附5-HT产生血管过敏，加之组织胺、缓激肽等参与，发生头痛及其神经性血管性反应

(2)丛集性头痛：成年男性多见，发作时颅内外血管均有扩张。搏动性剧痛以一侧眶上、眶周为主，伴有头痛侧流涕、鼻阻、颜面充血等，持续约半小时至2小时缓解，常在每天同一时间以同一形式多次发作，夜间也可发生，发作持续数周至2-3个月后逐渐减少、减轻而停止，但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作。病因也未完全明了，有的可能和过敏反应、外伤、蝶腭神经节或岩大浅神经病变有关

(3)颈性偏头痛：与颈椎外伤或增生有关，症状类似偏头痛，但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状，如眩晕、耳内疼痛、咽部异物感、吞咽发音障碍等，以及头痛侧上肢的麻木、疼痛、无力等颈胸神经根刺激症状，随头痛恢复上述症状也均消失。间歇期可有颈部活动受限，颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征，有的遗有轻度持续性头痛

2.非偏头痛类：无明显的发作性和特异的伴发症状，多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起，如：感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态(脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应)以及低血糖等，根据原发病症象可资诊断，此外尚有颞动脉炎，多见于中老年男性，部分与胶元病有关，病初牙龈、枕颈部痛，随后颞侧搏动性剧痛，颞动脉变硬、压痛、屈曲并呈结节状，局部皮肤出现红肿、红斑、并有消瘦、发热、白细胞和血沉增快等全身症状，病变累及眼动脉和颅内动脉时，可出现视力障碍和其他神经精神症状。本病有的可自愈，但仍应及早使用激素治疗

(二)头颈部神经炎性头痛：枕大神经、眶上神经和耳颞神经等均可因受寒、感染或外伤，引起头部神经的神经痛。三叉神经第一支也可因感染、受寒等，引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛，称三叉神经炎或症状性三叉神经痛 

(三)头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛：

1.头皮的急性感染疖肿、颅骨肿瘤均可引起局部头痛，原发病灶明显诊断不难

2.紧张性头痛(肌收缩性头痛)：相当多见，系因头颈部肌肉持续收缩所致，多为前头部、枕颈部或全头部持续性钝痛。病因大多为精神紧张或焦虑所致，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛，有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致

(四)五官及口腔病变引起的头痛：头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来，属“牵涉性头痛”。有明显的原发病征象，当征象不显时如轻度屈光不正、慢性青光眼等则易漏诊

1.鼻部病变：

(1)副鼻窦炎：头痛恒伴有鼻阻、流涕和局部压痛，除蝶窦炎头痛可在头内深部或球后外，其他多以病窦部位为主，头痛程度常和副鼻窦引流情况有关，故前额窦炎头痛多以晨起为重，久立后逐渐减轻，而上颌窦炎则反之，鼻中隔偏曲可因损及鼻甲产生类似上颌窦为的头痛

(2)鼻咽腔癌肿：典型者除头痛外有鼻衄、脓涕、多发性颅神经麻痹(因填塞耳咽管耳聋系传导性!)和颈部淋巴结转移，鼻咽腔活检可确诊，少数症状可不典型，应多次作鼻咽腔活检以求早期确诊　　

2.眼部病变：

(1)屈光不正(远视散光老视)及眼肌平衡失调：头痛多为钝痛，可伴眼痛眼胀，阅读后加重，并可有阅读错行或成双行现象，久后可有神经衰弱表现

(2)青光眼：疼痛以患眼为主，扩及病侧前额，急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿混浊等；慢性者有视乳头生理凹陷扩大等，测量眼压可明确诊断

(3)眼部急性感染：也常引起剧烈头痛但局部征象明显不易漏诊

3.耳部病变：急性中耳炎、乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛，多呈搏动性

4.口腔病变：牙痛有时可扩及病侧面部疼痛，颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛，咬合时关节疼痛并有局部压痛

三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛

发生头痛的机制及其原因大致可分为三类：

非偏头痛类血管性头痛：见前

牵引性头痛：见于心功不全、肺气肿等因颅内静脉郁血引起轻度脑肿胀所致

神经衰弱性头痛(神经衰弱综合征)：多见于慢性感染(结核、肝炎、小儿肠寄生虫病等)和内分泌代谢疾患(甲亢、更年期等)

四、神经官能症及精神病引起的头痛

临床上最常见的头痛原因是——神经衰弱，但必须在排除上述各种器质性疾病，并有明确的神经衰弱表现时方能诊断。头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，但有患者因血管功能失调或精神紧张，头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点，焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现，抑郁患者也常有头痛，抑郁症状反被忽略，应高度警惕癔症的头痛，多部位不定、性质多变且有其他癔病表现，如：发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等，有时也可出现急性头痛发作症状，夸张常号哭、翻滚、呼叫，除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外，体检及神经系统无其他异常，当询问病史及查体以吸引其注意力后，头痛可明显减轻，暗示治疗可迅速痊愈，重性精神病中也可有头痛但很少以头痛为主诉就诊

头痛病人应详细询问病史，并作全面的体格检查，注意血压是否增高、心肺功能是否正常、体温有无升高，疑有颅脑疾病还应作详细的神经系统检查及眼底检查，必要时测定眼压以除外青光眼，检查头颅有无外伤瘢痕颈项有无强直等

1.发病情况：急性起病并有发热者常为感染性疾病所致；急剧的头痛持续不减并有不同程度的意识障碍而无发热者提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下隙出血)；长期的反复发作头痛或搏动性头痛多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症；慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐缓脉视盘水肿)应注意颅内占位性病变；青壮年慢性头痛但无颅内压增高，常因焦急情绪紧张而发生多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)

2.头痛部位：弄清头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部，局部或弥漫，颅内或颅外，对病因的诊断有重要价值。偏头痛及丛集性头痛多在一侧；颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射；高血压引起的头痛多在额部或整个头部；全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头部痛；蛛网膜下隙出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛；眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶前额或颞部；鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛

3.头痛的程度与性质：头痛的程度一般分轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈；脑肿瘤的痛多中度或轻度；高血压性、血管性及发热性疾病的头痛往往带搏动性，有时神经功能性头痛也颇剧烈。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛

4.头痛发生的时间与持续时间：某些头痛可发生在特定时间，如：颅内占位病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在夜间发生，女性偏头痛常与月经期有关，脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期

5.加重减轻或激发头痛的因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧；丛集性头痛在直立时可缓解；颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛可因活动、按摩颈肌而逐渐缓解；偏头痛应用麦角胺后可获缓解