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肩关节周围炎

一、肩关节周围炎的定义

肩关节周围炎（periarthritis of theshoulder）是由于肩关节软组织病变而引起肩关节疼痛和活动丧失的一种常见病。1867年，Jariavay报告了4例因肩峰下滑囊的外伤炎症引起的肩痛和运动障碍的病人。1872年，Duplay通过对外伤肩关节脱位病例关节周围组织的病理观察，发现肩峰下滑囊的炎症、变性、粘连等变化，从而认为盂肱关节外组织的病理变化是肩痛和关节运动受限的原因，首次提出”肩关节周围炎”的诊断，故又称Duplay综合征。1934年，Codman研究无明确外伤原因的肩痛伴有肩关节功能障碍病理表现，命名为”冻结肩”。Lundberg于1969年将冻结肩综合征再分成原发性或特发性和继发性病例。在我国医学专著中早就有凝肩、冻肩、漏风肩的诊断，且有独特的中医治疗方法。

二、肩关节周围炎的病理

成纤维细胞和成肌细胞增生、工型和Ⅲ型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚；此外，加上滑膜充血、水肿最终导致关节囊腔粘连、狭窄。喙肱韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因。电镜可见肩袖间隙处关节囊大量成纤维细胞增生，胶原纤维增粗、排列紊乱、扭曲。

三、肩关节周围炎的临床表现

本病有自限性，一般在12～24个月左右可自愈，但60％不能恢复到正常功能水平。发病率2％～5％，年龄40～70岁，女>男。5年内对侧肩患病率10％。肩周痛以肩袖间隙区、肱二头肌长腱压痛为主。肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋、外展和内旋、后伸最重(图67—9)，内旋、内收影响最小，如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。影像学X线片见肩关节结构正常，可有不同程度骨质疏松；肩关节腔造影容量4 mm对诊断本病的特异性达95％。

四、肩关节周围炎的诊断及鉴别诊断

肩关节周围炎的诊断根据临床表现，可以诊断：缓慢发病，多数无外伤因素；年龄多在40岁以上；肩痛以夜间明显，影响睡眠并向附近放射；肩肱关节活动明显受限；肢二头肌腾在增加张力的位置可以引出疼痛和压痛；肌肉萎缩，冈上、下肌及三角肌明显；X线片显示肽骨头骨质疏松；关节造影示关节囊缩小。但必须与下列疾病相鉴别：颈椎综合征、胸廓出口综合征、肩袖损伤、肩手综合征、神经性肌营养障碍、四边孔综合征、肩关节半脱位、肱骨上端肿瘤、肱骨外科颈骨折、肱二头肌钙化性肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。颈椎综合征以下几点可以鉴别：

颈椎综合征的病变在颈椎，而肩关节周围炎的病变在盂肱关节外的软组织。颈椎综合征的疼痛与颈神经根的分布相一致，而肩关节周围炎的疼痛则与神经的分布不一致，其疼痛多来自痉挛的肌肉。

颈椎综合征往往出现颈椎活动受限，而肩周围炎主要为肩关节活动受限制。肩关节造影检查肩关节周围炎显示关节囊缩小，颈椎综合征无此变化。患肩关节周围炎时当肱二头肌腱张力增加后引起疼痛，而颈椎综合征则无此特点。肱二头肌钙化性肌破炎两者临床症状、体征难以区别，但X线片上本病可出现肱骨大结节的钙化阴影，而肩关节周围炎则无此现象。肩袖损伤肩袖的破裂多发生在肌腱底上部，尤以大结节顶端的冈上肌底上部为最多，一般称此处为危险区，其发生率约占50%，以下几点可鉴别：中年或老年人轻微外伤即可发生肩袖的破裂、青年人则有明显外伤史受伤后30小时有明显响声出现，其剧烈疼痛限于肩头部，6~12小时疼痛最为剧烈；运动瘅碍，肩外展70~80时开始疼痛，超过110后疼痛消失，落下时也发生同样现象；关节充气造影，三角肌下可出现气体。肩峰下滑囊炎肩部疼痛有局限性隆起.有囊性波动感，在三角肌前后缘处向外突出呈哑铃形，从后边加压力则三角肌前边膨大突出，反之亦然，此点可与肩关节周围炎作鉴别。

肱二头肌长头腱鞘炎发病与外伤有关，引起肩关节活动受限与疼痛，但肩关节造影肩关节周围炎显示关节囊缩小，而本病无此变化。胸廓出口综合征本病临床类似肩关节周围炎，但发病年龄小，女性多见。主要症状是肩臂痛，手臂发麻，有乏力感，持重物或上举时加重。Wright试验、Adson试验阳性.但肩关节周围炎无此体征；X线片本病可见颈肋等，而肩关节周围炎仅见肽骨头骨质疏松。

肩手综合征主要症状是肩、上肢及手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障碍。肢体肿胀、水肿，皮肤湿度增髙，发热充血。手指喜取伸直位，被动屈曲出现明显疼痛。

神经性肌营养障碍（neuralgic amyotrophy）本病类似肩关节周围炎.但肌肉萎缩范围更广泛，疼痛更剧烈，并有肌肉麻痹出现。四边孔综合征临床表现为三角肌和肢二头肌麻痹。详细询问病史，仔细检查可以区别。

肩关节半脱位（又称肩关节不稳定）主要症状是关节疼痛及嵌顿，多见于青少年。有运动损伤史-首先出现肩部剧痛，肩丧失活动能力，之后反复出现关节交锁及疼痛，一般能自行缓解。又称”僵臂综合征”（deadarm syndrome），惧痛（apprehension）试验阳性。肱骨头被动推拉试验有盂肽关节过度松弛现象。X线片碘水、气体双重对比造影，可见前关节囊膨隆，盂唇缺损或剥离现象。

肩关节周围炎的鉴别诊断

肩袖损伤60岁以上老人，肩颈痛，肩关节无力；被动活动范围基本正常；疼痛弧；落臂征；B超、MRI有特征性表现。肩峰撞击综合征肩外侧痛(夜间痛)；外展、上举障碍；X线片、骨关节位置异常；B超、MRI排除肩袖损伤。

损伤征颈椎病

有神经根刺激症状；被动活动大致正常；X线片，斜位相应椎间孑L狭窄；电生理阳性发现。其他永久起搏器后肩周痛；肩胛背神经卡压综合征；锁骨外端骨折，锁骨沟钢板使用后；胸腔内炎症、肿瘤。

五、肩关节周围炎的治疗

根据病变程度不同，采取不同的方法。早期应鼓励病人忍痛进行自主运动关节应作适当的制动休息.并配合理疗、热疗、服用止痛剂等。急性疼痛剧烈可作痛点封闭I或关节腔内注人曲安奈德。一般均可缓解症状，改善功能。

   1989年，Morency报道采用”液压扩张疗法”治疗”冻结肩”25例，其中40%症状完全消失，28%症状部分改善。同年，Fareed采用同法治疗20例，症状全部消失。1994年.Gavanl报道16例，80%疼痛缓解、功能改善。同年.Mulcahy研究对此法合并肩破裂者，效果不满意。

手术治疗 极少数患者经上述综合治疗.症状未见好转，且有加重久病者，可考虑手术治疗。手术指征：

早期肩周炎病人经正规锻炼无改善，而且以肱二头肌鍵病变的症状为主者；晚期肩周炎病人经锻炼及手法锻炼无效者。主要方法有肱二头肌长头腱固定或移转术、喙肱韧带切断术。

     中医药对本病治疗有独特的一面认为年老肾气渐衰，气血渐亏，复受外感风寒之邪，使气血凝滞，周流不畅，血不营筋。

常分为：

1、外感风寒证型，药用黄芪、桂枝、赤芍、当归、防风、白术、细辛、羌活、姜黄、川芎、鸡血藤、生甘草、生姜、葱白等；

2、寒湿凝滞证型，药用当归、白芍、桂枝、川尊、麻黄、细辛、宪活、威灵仙、防风、防己；

3、气滞血瘀证型，药用秦艽、香附、美活、川芎、没药、乳香、地龙、五灵脂、桃仁、红花、当归尾、姜黄等。

4、肝肾不足证型，药用山萸肉、熟地、山药、枸杞子、怀牛膝、当归、白芍、杜仲、狗脊、续断、沙苑子、菟丝子、鹿角胶、木瓜、天麻、制首乌等。

     中医针灸（特别是火针）、小针刀、推拿按摩、练功等疗法均值得采用。