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机械通气

       机械通气是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一

种通气方式。

适应症及禁忌症

　　机械通气适用于脑部外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭；呼吸肌无力或麻痹状态；胸部外伤或肺部、心脏手术；心肺复苏等。

　　机械通气是治疗呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最为有效手段。为抢救患者生命，以下一些所谓禁忌证是相对的。

　　1、张力性气胸或纵隔气肿（未引流前）。

　　2、肺大泡和肺囊肿。

　　3、活动性大咯血（已有呼吸衰竭或窒息表现者除外）。

　　4、低血压（未经治疗前）。

　　5、食管-气管瘘等

机械通气过程中镇静剂的应用

　　当病人不安，有躁动时常与呼吸机发生对抗，此时，可用镇静剂，如安定，吗啡等，当用镇静剂烦躁不能解除时，也可用短时作用的肌肉松弛剂。

呼吸机撤离

撤机指征

　　1、病人一般情况良好，病情稳定，感染控制，循环稳定，营养状况良好。

　　2、呼吸功能改善，自主呼吸增强经常发生人机对抗，自己排痰能力增强，吸痰时停机无呼吸困难、紫绀及二氧化碳潴留，循环稳定，降低呼吸机参数自主呼吸能代偿。

　　3、血气分析稳定。

　　4、无水电酸碱紊乱。

　　5、肝肾功能正常。

　　6、生理指标：①最大吸气压≥-20cmH2O。②肺活量>10~15ml/kg。③自主呼吸潮气量>5ml/kg,深吸气>10ml/kg。④FEV1.0>10ml/kg。⑤静息MV>0.1L/kg，最大通气量>2倍的静息MV。⑥FIO2=1.0时，P(A-a)<40~80Kpa(300~500mmHg),PaO2>40Kpa。⑦FIO2<0.4时，PaO2≥8Kpa(60mmHg),PaCO2<6.7Kpa(50mmHg)。⑧QS/QT<15%。⑨死腔/潮气量<0.55~0.6。⑩肺顺应性>25ml/cmH2O（静态，正常60～100ml/cmH2O）。（11）肺动脉氧分压>5.2Kpa(40mmHg)。(12)PEEP <5cmH2O。(13)口腔闭合压(Pm0.1)<4cmH2O。

撤机方法

　　1、直接撤机：自主呼吸良好，不能耐受插管或出现明显并发症可直接停机。临床一般不采用此种方法。

　　2、间断停机：一般用于简单呼吸肌无PSV、IMV、SIMV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV等通气方式的呼吸机。采取停机时间先白天停机，然后晚上停机。先从数分钟开始逐渐延长停机时间。间隔时间由长变短，最后完全停止。

　　采用IMV、SIMV、PSV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV、BIPAP通气方式 这是目前临床应用最多的方法，可单用一种方式，也可两种联合应用。逐渐减少上述各种参数，最后完全停机。这种方法停机过程中不易发生呼吸机疲劳，更符合生理，成功率高。

撤机失败原因

　　1、未达到撤机条件盲目仓促撤机。

　　2、呼吸肌萎缩营养不良，自身呼吸肌不能维持正常肺泡通气的需要。

　　3、病情不稳定或再度加重。

　　4、感染控制不理想，痰多，自身排痰能力差。

　　5、不适当应用镇静剂。

　　6、撤机速度太快。

　　7、心理障碍。

　　在撤离呼吸机过程中，如遇病人出现烦躁不安，自主呼吸频率加快，心动过速，SaO2、PaO2下降，PaCO2升高都是不能耐受的表现，应当停止或减慢撤机过程，或及时采用鼻塞PAP或提高吸氧浓度。

并发症

　　1、气压性损伤：在用呼吸机时由于压力过高或持续时间较长，可因肺泡破裂致不同程度气压伤，如间质性气肿，纵隔气肿，自发性或张力性气胸。预防办法为尽量以较低压力维持血气在正常范围，流量不要过大。

　　2、持续的高气道压尤其高PEEP可影响回心血量。使心搏出量减少，内脏血流量灌注减少。

　　3、呼吸道感染：气管插管本身可将上气道的正常菌群带入下气道造成感染，污染的吸痰管、器械，不清洁的手等均可将病原菌带入下呼吸道。病原菌多是耐药性和毒性非常强的杆菌、链球菌或其他革兰阴性杆菌。当发生感染时应使用抗生素。预防方面最重要的是无菌操作，预防性使用抗生素并不能降低或延缓感染的发生反而会导致多种耐抗生素的菌株感染。

　　4、喉损伤：最重要的并发症，插管超过72小时即可发生轻度水肿，可静脉滴注或局部雾化吸入皮质激素，重者拔管困难时可行气管切开。

5、肺-支气管发育不良：新生儿及婴幼儿长期使用呼吸机，特别是长期使用高浓度的氧吸入时可发生。

注意事项

　　1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。

　　2、呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能、使用方法、故障排除等，以免影响治疗效果或损坏机器。

　　3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，按时填写机械通气治疗记录单。

　　4、病室每天以1%-2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线等照射1-2次。

　　5、呼吸机应有专人负责管理，定期维修、保养。使用前后，呼吸机的外部管道、呼吸活瓣、雾化装置等每2-3d更换消毒1次。

　　机械通气从仅为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。