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骶前出血

【典型病例】骶前出血

2015-05-19 张师前

骶前大出血是骶前区手术的严重并发症，根据国内资料报道在直肠切除术中发生率约2.14%～3.24%，但在妇科手术中却鲜有报道。由于骶前静脉丛（PSVP）或骶椎椎体静脉（SBVV）损伤，常引起难以处理的大出血，导致急性失血性休克甚至死亡[1]。

1、病例介绍

患者37岁，因骶尾部坠胀、隐痛感，查体发现盆腔包块2月入院。未述大便性状改变。妇科查体：子宫颈光滑，子宫及双附件无异常，骨盆右后壁可触及一200px?175px不规则包块，其下极达阴道侧穹隆，囊实性，不活动，无压痛。该患者于13年前因“骶骨畸胎瘤”行经骶尾后入路手术，具体手术经过不详。CT强化扫描见低位骶前混合包块，与尾骨关系密切，尾骨骨质密度正常。入院诊断：盆腔包块（骶前畸胎瘤可能性大）。于2007-06-09在全麻下拟行骶前畸胎瘤摘除术。术中探查：子宫前位，正常大小，右卵巢一7.5px?5px紫蓝色结节，左附件及双侧输尿管无异常。腹膜后右骶前闭孔处触及一225px?200px?200px囊实性包块，分叶状，直肠被动推移，包块上极包膜完整，周围及基底部与右盆壁、骶骨右前壁关系极其密切，固定不动。术中钝锐性分离包块，切除部分送快速病理，报告为骶前囊性成熟性畸胎瘤（病理号8623-07）。为彻底切除肿瘤根部，在钳夹第2骶孔前肿瘤根部时，直肠后间隙组织受损，骶前区静脉破裂，出血汹涌。迅速结扎双侧髂内动脉，阻断腹主动脉，采用缝扎、图钉按压、双极电凝止血，均未奏效。出血量迅速达4000ml。最后采用骶前留置纱布垫填塞压迫，共用6块纱布垫（500px?500px，双层），压迫30分钟无活动性出血，关闭腹腔，纱布尾置于腹壁外，并放置腹腔引流管。术中出渗血约10000ml。术后第9、10天分别经腹壁开口各取出纱布垫一块，第12天在备足血源的情况下一次性取出另外四块纱布，手术顺利，未再发生出血。目前已随访8年，肿瘤无复发。

2、讨论

位于直肠中、下部后侧与骶尾椎前方的低位骶前区肿瘤在临床上并不多见，多为畸胎瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤及脊索瘤等。以往认为骶前部位出血主要为损伤骶前静脉丛（PSVP）所致。由于常规止血措施均无效，王钦尧等[2]对出血原因提出了质疑。经解剖学研究发现骶椎椎体静脉（SBVV）损伤亦是骶前出血原因之一。

（一）骶前区静脉的解剖学

骶前区静脉是指位于两侧骶前孔内侧的骶骨与直肠后壁之间的一个狭长区域中的静脉支，包括骶前静脉丛（PSVP）和骶椎椎体静脉（SBVV）。骶前静脉丛由两侧的骶外侧静脉、骶中静脉以及二者间的交通静脉组成的静脉网，位于骶前筋膜深面附着于骶椎的骨盆面上。骶椎椎体静脉常以静脉窦形式存在于远侧骶椎椎体，其口径常在2～5mm之间，其中约有16%的人体具有异常粗口径的骶椎椎体静脉。其前方引出骨孔后即汇入骶前静脉丛属支，其后侧的静脉窦发出的众多分支，“伸入”厚度仅为25px的骨松质与组成骶管内静脉丛的骶椎静脉相连接。骶前区静脉实际是脊椎静脉系统（VVS）的尾端部分，该系统的静脉支缠绕于从颅底至尾骨的整个脊椎椎管内外。以椎管为界，分脊椎内静脉系统（IVVS）和脊椎外静脉系统（EVVS），EVVS又以横突为界分为前、后两

组。在骶骨部位，骶前静脉丛即脊椎外静脉系统的尾端部分，而骶管内静脉丛即为脊椎内静脉系统的尾端部分[3]。

因此，骶前区静脉损伤出血来自整个脊椎静脉系统，而且骶前区静脉经两侧的骶外侧静脉连接髂内静脉，经骶中静脉连接左髂总静脉，并于下腔静脉连接。由于脊椎静脉系统和腔静脉系统均无静脉瓣膜，二者的血液可相互流动，故骶前区静脉损伤后下腔静脉系统的血液也参与了大出血过程。

（二）小静脉大出血的机制

    在横膈下，脊椎静脉系统与下腔静脉系统存在广泛的交通支，共同组成了体内的一个巨大的“血池” [4]（blood pool）。在麻醉状态下，静脉扩张“血池”容纳了更多的血液。取膀胱截石位时，升高的下腔静脉压、正常下腔静脉压及下腔静脉水平线至骶骨凹最深处的距离，共同作用于骶前区静脉，其最大静脉压力，约为下腔静脉压力的2～3倍。损伤口径仅为2～4mm的一支细静脉后，两段端每分钟出血量可达110～1044ml[5-7]，且静脉口径每增大1mm，出血量约增多2倍。即使下腔静脉压力降至零时，“血池”作用于损伤静脉的静脉压仍可维持200px左右，促使继续出血。

（三）骶前静脉出血止血无效的原因

    骶 前区位于盆腔的最深处，一旦发生大出血，血液迅速灌满后盆腔，为寻找出血部位造成了很大的困难。在直肠癌手术中，术者可迅速去除肛－直肠标本，扩大手术视野，但在妇科手术中，并不能移去肛－直肠，这就对有效的止血带来很大的困难。而且术者容易慌乱，未在良好的照明下，盲目钳夹、缝扎，往往越夹越缝越出血。 如为骶椎椎体出血，因其外膜在骨孔缘处与骨膜融合，形成“粘固”结构，静脉断裂后断端回缩入骶椎体，形成持续涌血的孔道，缝扎、钳夹并不能有效止血。再者虽经局部缝扎或电凝可能获得止血，但该操作可能使原本未受损的邻近静脉遭受损伤，甚至将骶前筋膜全部掀起，使出血更加汹涌。在局部缝扎、电凝均未奏效后， 术者想到结扎双侧髂内动、静脉企图控制大出血。但据文献报道，结扎双侧髂内动、静脉非但不能有效地止血，而且浪费了抢救的宝贵时间。如若结扎双侧髂内动脉，并不影响静脉“血池”血液从多条途径向骶前区静脉灌注，致使止血无效。本患者即在结扎双侧髂内动脉后，依然出血如注。如若结扎双侧髂内静脉，则不仅未 能阻止脊椎静脉系统的血液经骶前静脉等途径流向尾端部分，且因结扎该静脉后，阻挡了盆静脉丛和臀部静脉的回心血流，使其转向骶前区静脉，反而加重了出血[4]。

 （四）骶前出血的处理

   一旦发生骶前大出血，迅速改变病人体位，使其处于头低臀高位，打开静脉通道，在大量输血输液抗休克的同时积极地有效止血，在良好的照明下将有效的止血方法作用于局部出血静脉。文献报道的止血方法有许多[4，8-10]，如纱布持续填塞压迫法、骶骨孔骨蜡填充法、明胶海绵加止血粉纱布压迫法、骶骨面不锈钢钉按压法、游离肌瓣电凝法等。在实际应用中，用湿纱布或手指压迫止血区尽快鉴别出血静脉类型，可以指导采取相应止血措施。

1、纱布持续填塞压迫法

经验提示，压迫出血处四周的静脉能获止血者多为PSVP属支出血，该种大出血采用盆腔热纱布填塞法可获较好的止血。将20?500px的油纱布用7号丝线串联缝一长带，或直接用纱布垫，根据残留骶前腔的范围，逐步填充，紧紧压迫止血，直至不再出血至血压平稳为止。将纱布另一端从腹壁（妇科手术）或会阴 部（直肠手术）引出。该例患者即采取了盆腔纱布填塞法，方达到止血效果。对于盆腔热纱布填塞法，术后严密观察腹腔引流管内引流物的量和颜色，及早发现和预防感染。一般术后5～7天开始抽取纱布，过早取出易发生再次大出血，而过晚取出却增加感染的机会。取最后一块纱布时必须在积极备血，做好充分抢救情况下，在手术室取出。Scott C.等[10]成功采用了可扩张的乳腺移植体（MentorCorporation,Irving,TX） 压迫骶前止血。该方法适用于有会阴部切口的盆腔手术，灌注部分从会阴部切口引出，其优点有：①可以灌入或取出生理盐水以达到合适的尺寸，变换止血压力；②多变的形状容易和不平整的骶前空间一致，产生更好的填塞作用；③可产生一定的拉力以取得更好的止血效果，④可在床边取出，方便。

  2、骶骨面不锈钢钉按压法

王钦尧[4]最先采用了自行设计的骶椎止血钉成功地制止骶前出血。如只能用手指直接压迫出血处方能止血者，或直接发现出血骨孔者则伴SBVV出血，可用附有骨蜡或明胶海绵的不锈钢钉、钛钉，钉入骶骨，同时将周围筋膜或纤维组织缝合固定。如用手指按压图钉进入坚硬的骶骨面困难时，可用牵开器将不锈钢钉压入骶前筋膜和骶骨。

 3、涂擦骨蜡，封闭骨孔法

 如骨孔持续大量涌血，在涌血处触及骨孔凹陷，则为粗口径的SBVV损伤出血，可用咬骨钳头敲碎出血骨孔，使附近骨质塌陷造成粗糙面，再用骨蜡封闭，可获止血。

 4、游离肌瓣电凝法

Xu J等[8]报道了采用1.5?50px大小的腹直肌肌片压住出血点，用高频电流通过长止血钳直达肌肉片，电灼直至肌肉片和其下的骶前组织“冒烟”。该作者报道的11例患者均成功止血。

对于以上各种止血方法，除盆腔纱布填塞压迫法以外，其余均未有大宗病例报道，对于不锈钢钉在体内的副作用，我们知之甚少。

（五）骶前大出血的预防

熟悉盆腔结构是预防骶前大出血的关键。直肠—骶骨筋膜[1]（rectosacral fasia，RSF）组成直肠后潜在间隙的底部，其前侧起自肛、直肠交界处上方3～125px的直肠固有筋膜，而其后侧止于第四骶椎椎体的骨膜上，该处是粗口径的SBVV引 出骨质的最常见部位。在游离低位骶前肿瘤时必须在良好照明和直视下，用锐器或电刀进行分离，禁止用手盲目钝性分离。保护骶前筋膜，游离直肠后壁时，必须在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙进行，避免损伤骶前筋膜。其次，尽量避免在骶前筋膜过分贴近骨面钳夹，以防移动止血钳时将筋膜和静脉从骨面掀起， 导致大出血。另外在直肠癌手术中，从会阴部途径进行分离时，不可盲目、过深的分离。

对 于妇科的低位骶前肿瘤经腹部难以将其摘除者，可采用经骶尾部途径将肿瘤摘除的方法。经切除骶椎和尾椎的手术径路，摘除低位骶前区的肿瘤，不仅手术切口接近并容易暴露肿瘤，而且肿瘤周围的分离操作可在直视下进行。因此，诸如经腹手术引起的骶前大出血、直肠后壁损伤及高位骶神经损伤而导致术后排尿及排便机能障 碍等严重并发症可得到预防。

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