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都是咽喉炎惹的祸__Sydenham舞蹈病

         Sydenham舞蹈病(SC)为l临床常见的儿童获得性舞蹈病，由Sydenham于1684年首先描述，是风湿热在神经系统的特征性表现，在风湿热患者中的发病率为10％-30％，故亦称风湿性舞蹈病，其临床特征为舞蹈病和神经精神症状。该病以5-15岁的女性儿童或青少年好发，又称小舞蹈病。其病理学机制可能与A组β-溶血性链球菌(GABHS)感染诱发的抗体与大脑抗原发生免疫交叉反应有关。随着社会经济的发展、公共卫生条件的改善和青霉素的广泛应用，Sydenham舞蹈病和风湿热在发达国家的发病率明显下降，但仍有流行性和散发病例；而在一些发展中国家仍是严峻的健康问题。

一、临床表现

       首发症状可以出现在GABHS感染后的数小时或数天，也可能发生于感染后数月；呈亚急性隐匿性发病，也有因情绪因素而骤然发病病例。患者在发病早期常伴有情绪不稳、易激动、注意力不集中、学习成绩下降、字迹歪斜、持物不稳等表现，随着不自主运动日趋明显和其他部位逐渐受累方引起注意。既往有Sydenham舞蹈病病史的患者可能于妊娠期或口服避孕药期间复发，称舞蹈病子痫，孕妇流产风险相应增加。

1. 神经系统症状 (1)舞蹈病症状：表现为无法控制、不自主、无规律、幅度不等的急促舞蹈样动作，睡眠期症状可消失；可累及除眼肌外的任何骨骼肌，以面肌和四肢肌常见。通常呈全身性异动，但有20％-35％的患者可表现为偏身舞蹈病；可出现言语含糊不清、面具脸、抽搐；也常见运动维持障碍如无法维持闭目或伸舌。其他相关症状还有扮鬼脸、动作笨拙、构音障碍，书写、穿衣、进食困难，以及肌无力或肌张力下降；约有不足2％的患者完全卧床，称为麻痹性舞蹈病。(2)神经精神症状：表现为情绪不稳和行为异常，大多早于舞蹈病症状，程度不一。常伴有抑郁症(14％)、广泛性焦虑症(16％)、社交恐惧症(24％)和强迫症(24％)，Kuzulugil等于2013年报告1例女性患儿在病程中出现幻觉。

2. 全身症状 较轻微或不出现全身症状，部分患者可在发病前或病程中出现发热、咽痛、扁桃体炎、关节疼痛等风湿热样表现，心脏受累时可伴心率加快、心脏扩大和杂音；亦可见急性风湿热的其他表现，以及嗜酸性粒细胞比例增加、血清黏蛋白水平升高等。

二、病因与发病机制

Sydenham舞蹈病发病机制与GABHS感染引起的扁桃体炎和咽喉炎密切相关。以抗GABHS抗体与基底神经节组织发生免疫交叉反应为主要病理学特征，故该抗体又称抗基底神经节抗体，可在约83％的患者脑脊液中检出抗基底神经节抗体。目前已发现两种GABHS抗原：一是M蛋白，位于GABHS菌毛外表面，针对M蛋白的免疫球蛋白与大脑抗原发生免疫交叉反应；二是N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖，其特异性抗体可与哺乳动物之神经节苷脂发生免疫交叉反应。抗基底神经节抗体通过改变皮质-纹状体环路致基底神经节功能失调，累及壳核出现运动障碍、累及尾状核和皮质出现行为异常。对IgG被动转移动物模型的研究已证实上述抗体的致病性，以及行为和动作的重复性。病理检查显示，Sydenham舞蹈病患者存在基底神经节损伤、动脉炎、内皮肿胀、血管周围细胞圆形渗透、神经核团斑点样出血。

三、辅助检查

1. 细胞学检查 血清学检测外周血白细胞计数增加、红细胞沉降率(ESR)增快、C-反应蛋白(CRP)升高。咽拭子培养可以明确GABHS感染，仅少数患者细菌培养呈阳性。

2. 免疫功能检查 血清IgG、IgM、IgA水平均升高，脑脊液免疫印迹法检测抗基底神经节抗体阳性，诊断灵敏度达92.50％、特异度达94.70％。此外，血清抗DNA酶B抗体和抗溶血性链球菌素O(ASO)水平升高，一般于GABHS引起扁桃体炎或咽喉炎后3-5周达峰值水平，此后数周内逐渐降低，而血清抗DNA酶B抗体在感染后8-12周方达峰值水平，并可在数周至数月内维持较高水平。

3. 影像学检查 有研究显示，大多数Sydenham舞蹈病患者无特征性影像学改变，故影像学是排除其他原因所致舞蹈病的重要方法。头部CT可显示基底节区低密度病灶和水肿，MRI显示基底节体积扩大、神经元损害，特别是尾状核和壳核呈长T2信号。此外，还可见一些特殊的影像学表现，例如单侧尾状核和壳核囊性变。有研究表明，上述影像学异常可于发病后6-14周内恢复正常。部分患者SPECT扫描可见可逆性纹状体代谢活跃和过度灌注。

4. 脑电图检查 有55％-75％的患者脑电图异常，表现为非特异性轻度弥漫性慢波，仅节律减少，局限性痫样放电或偶尔出现的14或6Hz正相棘波放电。

四、诊断与鉴别诊断

        目前，Sydenham舞蹈病的诊断仍采用美国心脏协会(AHA)于1992年修订的Jones标准(表1)。由于Sydenham舞蹈病和链球菌感染相关性儿童自身免疫性神经精神障碍(PANDAS)均有链球菌前驱感染史，临床表现重叠，因此对不典型病例应注意鉴别诊断(表2)。引起舞蹈病的原因有脑血管病、脑炎、遗传代谢性疾病、中毒、链球菌感染后舞蹈病等，还应与其他病因引起的舞蹈病相鉴别，如系统性红斑狼疮、中毒、肝豆状核变性、家族性舞蹈病(包括亨廷顿病)，以及甲状腺功能亢进等激素代谢障碍导致的运动异常。除临床表现外，铜蓝蛋白、甲状腺功能试验、抗溶血性链球菌素O、脑脊液、MRI、遗传代谢性疾病筛查等实验室指标均是鉴别诊断的重要方法(图1)。

五、治疗与预防

         临床治疗主要采用三步法治疗方案：治疗潜在感染、预防复发和对症治疗。

1. 治疗潜在感染 即使发病过程中无急性风湿热征象的患者亦应卧床休息，镇静、预防性应用抗生素等。Cilliers建议：青霉素500mg(2次/d)口服，10天为1个疗程。而国内则通常采用青霉素(400-800)？10^3U肌肉注射(1-2次/d)，10-14天为1个疗程。

2. 预防复发 儿童期预防性应用青霉素可以有效减少风湿热和Sydenham舞蹈病的复发，同时可以降低咽部GABHS的潜在致病性并阻止毒株的传播(表3)。Berrios等建议：每28天肌肉注射青霉素或口服青霉素V钾250mg(2次/d)。然而，部分患者尽管长期规律应用青霉素，仍复发。

3. 舞蹈病和神经精神症状的治疗 舞蹈病通常呈良性自限性病程，无需特殊治疗。对于部分机体功能障碍且病程迁延的患者，需长期治疗。基于两项原则：(1)药物纠正基底神经节神经生化的不平衡。异常运动可能与过量的多巴胺能神经递质传递增加，胆碱能、γ-氨基丁酸能递质在基底神经节传递减少有关。丙戊酸钠通过刺激γ-氨基丁酸分泌而能有效抑制患者之运动症状，而氟哌啶醇、匹莫齐特、苯巴比妥、卡马西平通过阻断多巴胺能受体而发挥药效，减少舞蹈病症状。然而，目前尚无特定的首选药物。由于多巴胺能受体阻断剂药物不良反应明显，因此仅适用于对丙戊酸钠治疗无效或罕见麻痹性舞蹈病患者。(2)减轻脑组织炎症反应。抗炎药物如水杨酸盐和糖皮质激素可以通过抑制自身免疫反应而有效减少运动异常，由于不良反应明显，糖皮质激素仅适用于麻痹性舞蹈病，或传统药物治疗无效或产生不可耐受的不良反应的患者。静脉注射免疫球蛋白(IVlg)或血浆置换疗法可以清除体内异常自身抗体，可能具有一定疗效。上述药物亦可减轻神经精神症状，即使不予治疗，神经精神症状通常持续时间较短且大多数患者可以耐受。对于症状严重者，苯二氮卓类或苯巴比妥类镇静催眠药可能有效，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)可有效缓解伴强迫症患者的临床症状，抗抑郁药对部分患者临床症状的改善也有帮助。

六、预后

          大多数Sydenham舞蹈病患者均呈良性自限性病程，数月至2年不等，约有25％的患者病程迁延，可持续2年或更长时间，称为持续性Sydenham舞蹈病 。痊愈后一般不遗留严重后遗症，仅少数病例遗留一些轻微的神经体征如突发性随意动作、动作不协调等；有10％-30％的患者可复发。Sydenham舞蹈病患者的预后主要取决于其心脏并发症的转归。

       转载自中国现代神经疾病杂志 2014年7月第14卷第7期

作者：赵博 王佳伟（首都医科大学附属北京同仁医院神经内科）