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话说痛风

痛风性关节炎的诊断： 首先，痛风性关节炎的诊断一定要明确。确诊痛风性关节炎一定要做关节液分析，发现细胞内的尿酸盐结晶。否则，无论临床表现如何典型，只能诊断成可能为痛风性关节炎。 2）治疗急性痛风性关节炎： 尽管目前标准治疗（Standard of care）的首选药物是NSAIDS，特别是消炎痛。不过，我最喜欢用的是激素，让病人随身携带，在痛风发作的第一分钟便开始服药。一般说来，只要服药及时，病人的关节疼痛大越维持30-60分钟，不会产生典型的红肿热痛的关节炎表现。因此，服药的时间是关键，越早越好！激素的用法是：泼尼松40mg每日一次服两天，20mg每日一次服两天，10mg每日一次服三天。这样使用激素，除了少数血糖失控的糖尿病病人可以有短期的血糖增高外，几乎不会照成其它的副作用，非常安全。 3）预防急性痛风发作： 病人应该服用低嘌呤的食物，不能饮酒，特别是啤酒。要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来，有利于找到病人应该忌口的食物。每个风湿病医生都应该有一个简单易懂的有关痛风的医学普及知识介绍材料，在初诊时交给病人，让他们遵照执行。 如果病人已经有了痛风的明确诊断（关节液检查证实），在经过生活饮食习惯改变后，仍有每年3次以上的急性痛风性关节炎发作的话，应该服用秋水仙碱（Colchicine）0.6mg 每日两次来预防日后痛风性关节炎的发作，而不是用来治疗急性痛风性关节炎。有资料显示，服用秋水仙碱，可以减少80%急性发作。秋水仙碱在急性发作时开始服用，如果四个月之后没有新的发作的话，可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急性发作时再加至每日两次，周而复始。 常规应用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎的用法：1）口服0.6mg每两小时一次，直至关节炎疼痛消失，或服到最高累计量4mg，或因腹泻病人无法耐受；2）静脉2mg，如无效的话，两小时后可重复一次，最高累计量4mg。在国外，已经很少有风湿病专科医生还在应用秋水仙碱治疗急性痛风性关节的发作了，尤其是静脉给药。原因有三个：1）秋水仙碱通过抑制肌球蛋白myosin的收缩，抑制嗜中性白细胞吞噬尿酸盐结晶而达到治疗急性痛风性关节炎的目的。秋水仙碱本身不能抑制已经开始了的炎症的瀑布型连锁反应，所以对急性炎症的控制比较慢；2）痛风性关节炎多累及脚、踝、膝等下肢关节，秋水仙碱的最大副作用为腹泻，如果要一个痛风性关节炎病人一天上十次厕所，是一件非常残忍的事；3）也是最重要的，近年来在欧洲连续报道痛风病人因服秋水仙碱而致命，特别是静脉给药，让许多风湿病医生改变了他们的治疗方案。在我接受风湿病训练的医院里，也有因服秋水仙碱毙命的病例，所以我被告知，用秋水仙碱治疗急性痛风，是一个大大的“NO！” 如果病人在服用秋水仙碱后：1）每年仍有超过3次的急性痛风性关节炎发作；2）或有结节性痛风性关节炎；3）或有尿酸盐肾结石；4）或是血尿酸水平高度增高 [女性超过10，男性超过13（与肾结石和痛风性肾相关）] 时才能应用降尿酸的药物。最常用的药物是别嘌呤（Allopurinol）100mg每日一次起，每月检查一次血尿酸，逐步加量。治疗的目标是：1）无急性痛风性关节炎的发作；或者2）结节性痛风，尿酸盐肾结石和高尿酸血症时达到血尿酸水平低于6mg/dL。决不能在急性痛风性关节炎发作后的四星期内启用秋水仙碱和其它降低血尿酸药物或者改变它们的剂量。这样做的结果会造成持续不停或非常频繁的痛风性关节炎的发作。 4）长期应用激素或者NSAIDS来预防和治疗痛风的作法已经过时，对病人造成的伤害要大大地超过好处。 根据LZ提供的情况看，耳部的皮下结节很可能为痛风石，如有可能的话在显微镜下检查尿酸盐结晶，便能明确诊断。治疗上，在急性期应该用激素和秋水仙碱0.6mg，每日两次。如不行的话可再加上消炎痛50mg，每日两次（短期），一但急性关节炎得到控制，应该停药。如果急性痛风性关节炎得到控制，四周后开始增加别嘌啉（增加100mg/日，如果已经在用的话）或开始用别嘌啉（在原来用过的剂量上加100mg/日）。然后每个月测一次血尿酸盐浓度，治疗的目标是血尿尿酸浓度低于6mg/dL和无急性痛风性关节炎的发作。如果达不到目标的话，每月增加100mg。如果病人的肾功能正常，每日用600-800mg别嘌啉应该没什么问题。如果别嘌啉到了600-800mg/日还是不能控制急性痛风性关节炎的发作，可以考虑用丙磺舒（Probenecid）0.5g，每日一次，然后增加到1-2g，每日一次。因为在服用丙磺舒的时候，病人每天需要饮用两升的水，非常难以保证，我不到万不得已，是不会用促进排尿酸药物的。要记住，决不能在急性痛风性关节炎发作后的四星期内启用秋水仙碱和其它降低血尿酸药物或者改变它们的剂量。