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妊娠合并甲亢的治疗

妊娠合并甲亢的治疗　　妊娠期禁用I，手术治疗尽量避免。因此，妊娠合并甲亢的治疗主要是应用ATD和对症治疗。

3.1ATD药物治疗使用ATD的目的是控制甲亢症状，使血清TSH处于妊娠相应阶段正常范围内，FT4接近或者轻度高于参考值的上限。妊娠期用药的监测指标首选FT4。 不推荐TT3作为监测指标，因报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高，但T3型甲亢的孕妇除外。

3.1.1常用药物抗甲状腺药物主要是硫脲类药物，其中，硫氧嘧啶类包括甲基硫氧嘧啶(MTU)和丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类包括甲巯咪唑（他巴唑，MMI，)和卡比马唑（甲亢平，CMZ），CMZ进入体内很快代谢为他巴唑。妊娠期常用PTU和MMI。ATD通过抑制酪氨酸的碘化而抑制甲状腺激素合成，PTU还可抑制外周组织的T4转化为T3及免疫抑制作用。PTU 口服易吸收，20~30min达甲状腺,半衰期2 h，需每日多次给药。PTU可通过胎盘，少量分泌入乳汁中。MMI口服后由胃肠道迅速吸收，浓集于甲状腺，其生物学效应能持续较长时间，故可每日给药1次。MMI易通过胎盘并少量经乳汁分泌。

3.1.2ATD对孕妇的不良反应不良反应大多轻微：皮疹或皮肤瘙痒（3%~5%）、味觉异常、轻度白细胞减少、关节痛、上腹部不适，还可出现狼疮样综合征，并可使凝血酶原时间延长。有些不良反应是危险的：粒细胞低于0.5？109/L（发生率0.2%~0.5%）、多发性关节炎、血管炎、变态反应性肝炎（发生率0.1%~0.2%）。用药前和用药期间应定期检查血常规和肝功能，白细胞数低于4？109/L或中性粒细胞低于1.5？109/L时应停用[4]。

3.1.2.1粒细胞缺乏一般发生于用药90d内，也可发生于用药1年后。出现粒细胞缺乏，应停止用药，予抗生素预防感染。轻度白细胞减少不必停药，但应加强监测。PTU和 MMI 存在交叉反应，故用其一种药物发生粒细胞缺乏时也不能转用另一种。PTU引起的粒细胞缺乏、血管炎的发生率高于MMI[5]。

3.1.2.2肝脏毒性PTU相关的肝脏毒性远远大于MMI。给ATD后1个月内，超过30%出现无症状的转氨酶短暂升高，所以PTU相关的肝脏毒性难以早期识别。其特征是剂量依赖、发病急骤、超敏反应性。发生率0.1%~0.2%。PTU相关的肝功能衰竭是美国肝脏移植的第三大原因，儿童肝衰竭发生率1/1000，成人1/10 000。有报道2例母体接受PTU治疗的新生儿发生肝衰竭。而MMI、CMZ相关的肝毒性是胆汁淤积，停药恢复[5]。

3.1.3ATD对胎儿的致畸作用（MMI>PTU）ATD广泛用于甲亢的治疗已有70余年，1972年首次报道了孕期接受MMI的母亲产下了头皮缺陷的新生儿，此后发现的与MMI相关的异常有：先天性皮肤缺陷、鼻后孔闭锁、食管闭锁、脐膨出、腹壁裂、内脏转位。MMI 胚胎病 (MMIembryopathy)被用来描述这样一组畸形[6]。而PTU相关畸形较少。PTU和MMI均可通过胎盘，通过率相似[7]。也有研究表明，应用MMI治疗后胎儿发病率并没有增高，认为ATD相关的畸形可能与甲亢有关[7]；而PTU也与皮肤发育不全相关[6]。虽然目前没有足够的证据能完全排除PTU对胎儿的影响，但多数研究和指南认为，PTU的致畸作用显著低于MMI。

3.1.4ATD的应用

3.1.4.1孕期推荐方案依据PTU（潜在的肝毒性）和MMI（潜在的致畸性）的不良反应和对胎儿的影响，推荐：孕前使用MMI、CMZ治疗者妊娠后改为PTU，妊娠3个月后改为MMI[1]。这样可以最大程度上避免早孕时MMI的致畸作用和PTU的肝脏毒性。但如果孕早期孕妇对PTU不耐受，鉴于未经治疗的甲亢对胎儿的影响更大，还是推荐用MMI。改药后2周，复测甲状腺功能，此后2~4周复查，并及时调整用量。 用药初始剂量 MMI 10~20 mg/d，PTU 100~200 mg/d，每4周检测FT4和TSH，调整剂量使FT4波动于各孕期正常上限至高于上限1/3的范围。TSH波动于0.1~0.2 mU/L。如果FT4正常且无症状，TSH3周）可因“脱逸”现象而加剧甲亢。此外，碘可迅速通过胎盘，被胎儿甲状腺摄取并浓集，造成胎儿甲状腺肿大和甲减。故除非甲状腺手术或甲状腺危象，否则孕期禁用碘剂。哺乳期和新生儿也应避免。

3.4妊娠期和哺乳期绝对禁止放射性碘治疗由于131I通过胎盘后胎儿血清浓度可达母体的75%，并滞留于胎儿甲状腺长达70~75d，而胎儿的组织对放射线更加敏感，故可致胎儿甲状腺严重损伤，并可致智力障碍、畸形、癌症患病率增加[9]。接受放射线碘治疗后至少4~6个月方可妊娠。此外，值得注意的是，放射性碘治疗后的6~12个月，TRAb上升达到最高值，5年后仍有约40%阳性[10]。

3.5手术治疗妊娠期间原则上不采取手术治疗甲亢。如果确实需要，手术最佳时机是中孕的后半期，此时器官相对发育完善、子宫敏感性较低。出血、呼吸困难、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、甲状腺功能低下是甲状腺手术本身的并发症。大部甲状腺切除（切除约80%甲状腺组织）对孕妇来说，风险主要是流产和早产。

3.5.1手术治疗的指征孕期应避免甲状腺全切术。部分切除术用于：甲状腺肿大致压迫症状；孕妇对ATD药物过敏、不耐受、出现严重不良反应（粒细胞减少、肝功能损害）；需要大剂量方能控制病情（PTU 300 mg/d或 MMI 30 mg/d以上）；药物抵抗；此外高功能甲状腺腺瘤、毒性结节性甲状腺肿，高度怀疑有恶变也是手术指征。但是倘若孕晚期才发现，可根据病情决定手术时机，甲亢控制良好或穿刺活检示高分化癌者可待分娩后手术。术前注意应用β受体阻滞剂使其血流动力学稳定并用卢戈（Lugos）液至少10 d，以减少腺体充血（短时应用含碘液非禁忌）[1]。

3.5.2TRAb持续高水平者可能影响胎儿，可考虑甲状腺大部切除术一般甲状腺切除后，自身免疫症状逐渐缓解，术后1年，40%~71%患者TRAb阳性，术后第2年，仅4%阳性[10]。TRAb持续高水平者，应权衡甲状腺切除术的风险和病情对胎儿的影响，决定是否行甲状腺切除手术。Bjrgaas等[10]报道1例甲亢妇女因TRAb高水平而早产一患儿，计划第二次妊娠前，接受甲状腺大部切除术（病理：广泛纤维化局部炎性浸润），术后TRAb显著下降，新生儿完全正常。