医护网

稀释性低钠血症与难治性心力衰竭的治

上月，接诊了一名心脏搭桥术后半月余，出现难治性心衰及低钠血症患者。经过纠正心衰，口服、静脉输入、泵入3%盐水等综合治疗后，患者平稳出院。通过这一个病人的医治，总结了很多经验，结合相关知识，遂将稀释性低钠血症与难治性心力衰竭的经验分享如下。

一、心力衰竭与稀释性低钠血症

稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，重度低钠血症的顽固性心衰患者的死亡率高达69%。稀释性低钠血症的特点表现为心源性难治性水肿伴低钠血症，水潴留大于钠潴留，高容量，尿比重低。

稀释性低钠血症的发生背景包括：

（1）连续应用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿≥60mg；

（2）低盐饮食或进食量少：限盐，顽固性心衰患者长期口服利尿剂，体循环缺血导致心源性恶液质，心源性肝硬变。

二、利尿剂在心衰治疗中的地位和作用

利尿剂是急慢性心衰治疗的重要基石药物，是指南推荐的标准治疗方案中比不可少的药物。利尿剂通过增加尿钠排泄、减轻液体潴留、降低静脉压和肺淤血、减轻水肿和腹水，从而改善患者的心功能、临床症状和运动耐量。

利尿剂在心衰治疗中包括3种效应：

（1）短期：改善体液潴留，改善症状；

（2）中期：改善心功能、症状和运动耐量；

（3）远期：尚无临床试验，对心衰发病率和死亡率影响未知。

利尿剂的临床应用：

（1）利尿剂用于体循环负荷过重的急性心衰患者，静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在急性心衰患者应首选应用；

（2）给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效；

（3）噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小；

（4）与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用更有效且副作用更小。

三、难治性水肿利尿剂的临床应用

2015ESC急性心衰院前和院内管理指南中提出了利尿剂的临床应用策略：

（1）即刻开始治疗（急诊室/救护车）：早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后；

（2）起始剂量：平时接受袢利尿剂治疗的患者，应大于每日口服剂量；

（3）EF正常及降低的所有心衰住院患者应把口服利尿剂改为静脉制剂。

利尿剂的不良作用包括：

（1）电解质丢失：钾、镁、钠—可与ACEI、螺内酯联合，或补镁；

（2）神经内分泌激活—联合应用ACEI及β受体阻滞剂；

（3）低血压和氮质血症。

低钠血症分为：

（1）缺钠性：可见于大量利尿后，容量减少，体位性低血压，尿少而比重高，治疗应补充钠盐；

（2）稀释性：可见于心衰进行性恶化时，钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留，容量增加，尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。

预防稀释性低钠血症的方法：

（1）对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普食即可预防低钠血症；（2）对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症；

（3）所有心衰患者要控制入量。

纠正稀释性低钠血症的方法：

控制液体 根据血钠水平给予补充钠盐——

（1）合并轻度低钠血症（血清钠130-134mmol/L）时，饮食调节，如每天早上进食适量咸菜，或口服氯化钠口服液1g tid；

（2）对合并中重度低钠血症患者（中度：血清钠125-129mmol/L；重度：血清钠＜125mmol/L），在饮食调节或口服钠盐的基础上，静脉补充高渗盐，补充血清钠至正常低限。

静脉泵高渗盐的注意事项：

（1）边补边利尿；

（2）补至血钠正常低限；

（3）不可静脉点滴高渗盐；

（4）控制液体入量；

（5）控制静脉泵高渗盐的浓度、速度。

难治性水肿利尿剂的治疗：

（1）呋塞米静脉注射40mg，继以持续静滴10-40mg/h；（2）短期应用小剂量增加肾血流的药物，如多巴胺100-200μg/min。

纠正难治性水肿的方法：

（1）低蛋白血症：每日或隔日输白蛋白5-10g，当快输完时分别缓慢静脉注射毛花苷丙0.2mg及呋塞米80-160mg；

（2）706代血浆或低分子右旋糖酐250-500ml，内加多巴胺20mg静滴，待输至一半时分贝缓慢静脉注射毛花苷丙0.2-0.4mg及呋塞米100-200mg（或）布美他尼2-5mg或按负荷后的泵入方法。原则是：提高血浆渗透压，提高循环容量，改善肾循环。

新型利尿剂托伐普坦纠正稀释性低钠血症：

（1）适应证：治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心衰、肝硬化及抗利尿激素分泌异常综合征；

（2）作用机理：与肾脏V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水的排出；

（3）有效性：可有效纠正血钠，短期、长期均有效，可减轻患者的高容量（水肿）状况，口服后2-4小时开始起效，排水能力超过呋塞米。托伐普坦用量：每日1/4-1片，联合应用具有良好的利尿效果。