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狂犬病

狂犬病乃狂犬病毒所致的急性传染病，人兽共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染，临床表现为特有的恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。因恐水症状比较突出，故本病又名恐水症。是一种侵害中枢神经系统的急性病毒性传染病。流行性广，病死率极高为100%。人患狂犬病通常由病兽以咬伤的方式传给人体而受到感染。狂犬病一旦发病，其进展速度极快，多为3-5日，很少超过10日。统计发现，几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病毒，但最主要的是犬科和猫科动物，以及鼠类和蝙蝠。到目前为止，全程接种狂犬病疫苗是预防此病唯一科学有效的解决方案。

基本信息

中文名：狂犬病

英文名：Rabies

别名：恐水症

病原学：狂犬病毒

传染病：是

传播途径：皮肤粘膜感染、呼吸道感染、消化道感染、先天性感染

潜伏期：多数在3个月内

临床表现：恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等

并发症：肺炎、气胸、纵膈气肿、心律不齐、心衰、动静脉栓塞、上腔静脉阻塞、上消化道出血、急性肾功能衰竭等

疫苗预防：是

就诊科室：传染科

基本简介

狂犬病是一种人畜共通传染病，病原体为狂犬病病毒；它会导致动物的急性脑炎和周围神经炎症，发病后死亡率高达百分之百。没有接受疫苗免疫的感染者，当神经症状出现后几乎必然死亡，通常的死亡原因都是由于中枢神经（脑-脊髓）被病毒破坏，最终死于自主神经系统受损导致的脏器衰竭、呼吸衰竭。但是只要及时的接种疫苗，一般都能诱发机体产生足够的免疫力消灭病毒。

哺乳动物中，灵长目、食肉目、翼手目等都可能染病，如人、猫、狗、雪貂、鼬獾、貉、浣熊、臭鼬、狐狸、狼、熊、蝙蝠还有马；而啮齿目动物（除海狸外）很少有感染的个案，如松鼠、花栗鼠及天竺鼠等，被啮齿动物如鼠咬伤后应寻求专业建议，适当评估后，再决定是否要注射狂犬病的疫苗。

病毒大量存在于发病者的脑脊液、唾液和体液中，绝大部份通过咬伤传播，很多时令染病的人或动物特别活跃，在没有激怒的情况下发起攻击，展现其他不寻常的行为。 狂犬病亦可以以麻痹方式出现，令患者显得沉默内向。亦有未经确认的实例表明病毒可经飞沫由黏膜或呼吸道传染，在探索有狂犬病蝙蝠的洞穴时被含有蝙蝠粪便的飞沫感染。狂犬病从一个人传到另外一个人极为少见，曾出现于器官移植，极少出于人咬人或接吻，2004年在美国一个未诊断为狂犬病的患者过世之后捐献内脏，获得捐献的四个人因狂犬病身亡。

发病原因

人受感染后并非全部发病，被病犬（狂犬病）咬伤者约30%～70%发病，发病与否以及潜伏期的长短与下列因素有关：①咬伤的部位。咬伤头、颈、手者，潜伏期较短；②狂犬病病毒对神经系统有强大的亲和力，病毒进入人体后，主要沿神经系统传播和扩散，病毒侵入人体后先在伤口的骨骼肌和神经中繁殖，这称为局部少量繁殖期，此期可长可短，最短为72小时，最长可达数周、数月甚至更长。病毒在局部少量繁殖后即侵入神经末梢，沿周围神经以每小时3mm的速度向中枢神经推进，到达脊髓后即大量繁殖，24小时后遍布整个神经系统。以后病毒又沿周围神经向末梢传播，最后到达许多组织器官，如唾液腺、味蕾、角膜、肌肉、皮肤等，由于头、面、颈、手等部位神经比较丰富，病毒易于繁殖，再加上离中枢神经较近，故这些部位被咬伤后发病者较多，潜伏期也较短；伤势越严重，也越容易发病。病毒在中枢神经中主要侵犯迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核等。这些神经核主要支配吞咽肌和呼吸肌，受到狂犬病病毒侵犯后，就处于高度兴奋状态，当饮水时，听到流水声，受到音响、吹风和亮光等刺激时，即可使吞咽肌和呼吸肌发生痉挛，引起吞咽和呼吸困难。狂犬病病毒绝大部份通过咬伤传播

本病在60余个国家存在，其中东南亚国家的发病率尤高。国内的发病率0.4/十万至1.58/十万不等。均有明显增高。死亡人数在法定传染病中的地位已跃居首位或第二位。 狂犬病每年造成55,000人死亡 ，95%位于亚洲与非洲 。

传染源

中国的主要传染源是病犬，人狂犬病由病犬传播者占80%～90%。但部分地区检测“健康犬”带毒率可达17%以上，应引起关注。中国猪、猫及牛占有重要地位。狼（东欧）、獴（南非、加勒比海）、狐狸（西欧）及吸血蝙蝠（拉丁美洲）分别为世界各地区的传染源。

传播途径

就传播方式而言，可分为城市型，由未经免疫的犬、猫传播；森林型乃由臭鼬、狐狸、浣熊、獴、狼及蝙蝠引起。病犬、病猫等动物的唾液中含病毒较多，病毒通过被咬伤的伤口浸入体内。粘膜也是侵入门户，人也可因眼结膜被病兽睡液沾污、肛门粘膜被病犬触舔等而获得感染。此外，偶可通过剥病兽皮、进食染毒肉类而发病，尚有因吸入蝙蝠群聚洞穴中的含病毒气溶胶而得病者。

易感人群

人对狂犬病病毒普遍易感，狩猎者、兽医及饲养动物者更易感染。农村青少年与病兽接触机会多，故发病者也多。热带和亚热带地区任何季节均有本病发生，中国东北地区则以春夏季为多见。

人被病犬咬伤后的平均发病率为15%～20%，被病狼咬后为50%～60%（均指未作预防注射者）。发病与否与下列因素有关：

（1）咬伤部位，头、面颈、手指等处的发病机会较多：

（2）创伤程度，创口深而大者发病率高，头面部深伤者的发病率可达80%左右；

（3）局部处理情况，咬伤后迅速彻底清洗者的发病机会较少；

（4）衣着厚薄，冬季衣着厚，受染机会少；

（5）注意疫苗情况，及时、全程、足量注射狂犬疫苗者的发病率低。国内报告全程注射后的发病率为0.15%（国外为0.016%～0.48%），未注完全程者为13.93%。

发展历史

据葛洪《肘后方》记载，狂犬病于东晋时被记录。

公元前322年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。

1804年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。

19世纪80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。

1903年，Negri发现Negri小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。

病原体

主条目：狂犬病病毒

导致狂犬病的病原体是弹状病毒科狂犬病病毒属的狂犬病病毒（Rabies Virus）。

临床表现

潜伏期（平均约一至三个月，最长潜伏期是6年）

国内外资料都表明，狂犬病的潜伏期通常是1－3个月，少数头面部严重咬伤的潜伏期可能短至7天，极少数病例（不到总数的１％）的潜伏期也可能大于一年。

目前国际主流科学界承认的狂犬病最长潜伏期是6年，美国学者1991年在专业杂志上报告了该病例。死者为菲律宾移民，移民美国后未曾离开过美国。由于在美国本土感染狂犬病的机会极少，而且经部分基因序列分析的结果证明，从死者脑内分离的狂犬病毒与死者来源国家流行的毒株相同，所以该报告以迄今最令人信服的证据证明了狂犬病的潜伏期可能长达６年。

由于类似病例的数量太少，相关证据链也并不是十分完整，对该病例报告在相关学术界仍有异议。例如许多法国学者就认为潜伏期超过一年的病例即使有，也极为罕见，一年后再发病的可能性可忽略不计。对更长潜伏期的说法，他们都一笑置之。

初期

（可持续1至4日）

大多数患者出现全身不适、发烧、疲倦乏力、不安、恶心等症状，对疼痛、声音、光线等等外界刺激敏感，咽喉出现紧缩感。由于病毒在伤口附近大量繁殖而造成周围神经刺激，因而感到伤口附近有麻木、发痒、刺痛或虫类爬行的感觉。

中期

（痉挛期，约持续1至3日）

原先各种症状转趋强烈、明显，且出现严重痉挛。患者开始精神错乱而出现幻觉、谵妄、幻听等等症状，同时对于光、声音、水、风等外界刺激的反应变得更加激烈，其中对水的反应最剧烈。因迷走神经核、舌咽神经核及舌下神经核受损，引起呼吸肌、吞咽肌痉挛而出现“恐水”、“吞咽、呼吸困难”等症状。尤其“恐水”是绝大多数患者都会出现的症状（个别患者恐水症状并不典型，亦不一定在早期出现），该表现为确认罹患狂犬病与否的重要症状之一，因除狂犬病外尚未在其他疾病中出现。此“恐水”表现相当多元，举凡“喝水”、“流水声”、“看见水”或听到“水”字可能导致咽喉肌严重痉挛，此时患者常常因喉部严重痉挛而窒息死亡。

由于脑部已受侵袭，各项认知功能开始退化，加上咽喉疼痛肿胀而缺氧，脸部会出现扭曲表情并烦躁不安，会突然出现冲动的失控场面如发狂大吼、自残等行为，此外还会因持续高烧而大量出汗导致脱水。部分病程较慢的病患此时期尚有部分言语、自主能力，但意识已不甚清楚。而大部分病患在此时期因高烧与神经破坏，随时可能死于中枢神经衰竭、呼吸衰竭、心脏衰竭或高血压、大型中风。

值得注意的是此时期病患具有攻击性，很可能咬伤他人，造成其他人感染狂犬病。另外，中期的病情随时有可能急转直下，导致病患突然死亡或快速进入末期。

末期

（瘫痪期，持续6至18小时）

随痉挛抽搐逐渐停止，病情进入末期。此时患者似乎逐渐趋于安静，少数病人病情出现短暂好转且恢复意识，能配合治疗、简单回答问话、或勉强饮水与进食。疾病似有好转，但意识将很快再陷入模糊，各种瘫痪症状逐步出现，尤以肢体瘫软为大宗，另外包括“颜面瘫痪”、“腹壁反射、提睾反射、膝跃反射”等生理反射消失的症状也会出现。此时病患迅速陷入昏迷，呼吸逐渐减弱、不规则，出现大量“痰音”。脉搏逐步减弱、不规则，甚至无法测得。心跳减缓、心率混乱且血压逐步下降。皮肤失去血色转为湿冷并出现花纹且指端青灰。 

病患最终瞳孔散大，口鼻腔中流出咖啡色液体，迅速死于呼吸、循环和全身衰竭。末期进程极快，不到一天即可能造成病患死亡。

发病原理

狂犬病病毒进入人体后首先侵染肌细胞或者皮肤细胞，并在其中渡过潜伏期，而后通过肌细胞、皮肤细胞和神经细胞之间的乙酰胆碱受体进入神经细胞，沿神经细胞的轴突缓慢上行，上行到脊髓，进而入脑并不沿血液扩散。病毒在脑内感染海马区、小脑、脑干乃至整个中枢神经系统，并在灰质大量复制，沿周围神经下行到达唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮肤等部位。狂犬病病毒对宿主主要的损害来自内基小体（Negri bodies），即为其废弃的蛋白质外壳在细胞内聚集形成的嗜酸性颗粒，内基小体广泛分布在患者的中枢神经细胞中，也是本疾病实验室诊断的一个指标。

狂犬病病毒在周围神经组织里的平均移动速率是3mm/h，上行到中枢神经组织（脑-脊髓）后可在一天内繁殖扩散到整个中枢神经组织内。因此，伤口离脑-脊髓越远，潜伏期就越长，疫苗就越有可能及时生效从而有效预防狂犬病发作。

如何诊断

对狂犬病的诊断可以通过临床症状或者实验室检验：

临床诊断

? 根据上面所述临床症状诊断

实验室诊断

? 脑组织内基小体检验 

? 荧光免疫方法检查抗体 

? 分泌物动物接种实验 

? 血清学抗体检查 

? 逆转录PCR方法检查病毒RNA

预防治疗

以下整理自世界卫生组织WHO的狂犬病咨询报告

控制犬只狂犬病的国家性方针

正在加载狂犬病

在北美，西欧，日本，南美许多区域已经证明狂犬病是可以被消灭的，开发出可提供持续性免疫力的动物疫苗及大规模的疫苗注射接种工作为控制狂犬病的主要方式，除预防接种外，辅以移除流行区中的流浪动物亦有助于提升疫苗接种工作效率。

使用疫苗清除狂犬病最大的挑战在于如何确保有足够的疫苗接种率，世卫组织进行的犬只研究中显示疫苗接种率达总犬只数70％以上时才能有效阻止狂犬病在族群中传播，但实际所需的接种率还需要考虑地区性犬只数量，行为特性及分布空间状态。

以过去20年拉丁美洲清除狂犬病的经验中，归纳出狂犬病控制的要素包含以下三个项目： 

? 传染病的流行病学监控 

? 大规模接种疫苗 

? 犬只数的控制

执行的优先级则需考量当时的社会文化及经济因素而定：

1. 犬只数量控制：采用扑杀做为数量控制的方式，由于成本较低，故被许多国家作为对大规模控制犬只狂犬病措施。其他数量控制方式则通常透过限制移动，控制栖息地及繁殖控制来达成。单纯采取扑杀而未改变环境条件的数量控制通常都会失败，因此要进行扑杀需要审慎计划，无针对性的扑杀行为可能破坏预防注射及非扑杀方式数量控制（绝育）的效果；从1990年WHO的指引中，某些区域流浪犬只减少与人狂犬病病例发生数量下降相关，对狂犬病抑制较经济且有相当效果。

2. 大规模疫苗接种：当1980年代开始在拉丁美洲进行通常为期一周的大规模疫苗接种，预防注射犬只可达到45万头，疫苗接种率达80％，明显使得犬只及人的狂犬病发生率下降，证明系统性大规模预防注射为控制犬只狂犬病最有效的措施；至于无人区的野生动物或有较多无主犬猫区域，疫苗接种可透过投喂口服狂犬病疫苗的诱饵达成，但口服疫苗为活毒疫苗，投放区必须考虑人类活动频度，风险性及投放疫苗的经济效益，且不建议使用活毒疫苗做为大规模预防用。

瑞士通过投放疫苗食饵而成功根绝狂犬病。科学家在鸡头中渗入减毒活疫苗，再投放到瑞士阿尔卑斯山脉，让当地狂犬病的主要宿主——狐狸食用。狐狸吃下这些鸡头后，减毒活疫苗会诱导狐狸体内产生抗体，进而对狂犬病免疫，因此成功使当地的狂犬病绝迹。

在亚、非洲，人类最容易因为何种动物的抓咬，而得到狂犬病，统计结果九成以上为狗。

被咬伤后预防性处理：

? 用消毒剂充分清洗伤口，如双氧水、碘基消毒剂、0.1%新洁尔灭，或3%－5%肥皂水，迫不得已的时候甚至只用清水洗涤也有意义。但是注意不要用嘴吸伤口，因为口腔中的微小破损可能拉近狂犬病毒与脑的距离。（参见前面关于病理部分的描述）较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底，再用75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1、2天甚至3、4天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。

? 清洗伤口之后就应该注射狂犬病疫苗；接种疫苗的同时，还可以在伤口附近浸润注射狂犬病病毒抗血清，但是如果使用抗血清的话，有必要加大疫苗的用量，以避免抗血清降低疫苗的效果。

现代医学预防治疗

发病前的预防

正在加载发明狂犬病疫苗的路易?巴斯得（Louis Pasteur）

预防狂犬病，也就是使用狂犬病疫苗，力图在狂犬病病毒破坏人的中枢神经之前激发免疫系统产生足够的抗体。狂犬病疫苗于1885年由路易?巴斯德发明，他在一个被患狂犬病的狼咬伤的9岁儿童身上试用成功，这项成果被誉为“科学纪录中最杰出的一项”。狂犬病疫苗的制备方法有利用动物脑组织培养或人体双倍体细胞疫苗（HDCV），利用动物脑组织生产的疫苗价格便宜，但人体免疫反应较大，可能引发脑炎；而狂犬病病毒抗血清通常是用被感染后痊愈的马或羊的血液制备的。

接种疫苗的最佳时间是在被咬伤后24小时之内（越快越好），因为一般来说，狂犬病疫苗诱发淋巴B细胞产生抗体的速度快过狂犬病毒繁殖和破坏的速度，所以即使病毒已经入侵，于发作前接种仍然有效。为了谨慎起见，一般医师会额外使用抗病毒血清浸润伤口周围或者注射，尽可能的减少体内狂犬病毒的数量，为免疫系统争取足够长的响应时间。如病毒已入侵中枢神经而发病后，即使接受被动免疫也很难挽回生命，因为免疫细胞较少进入中枢神经组织（血脑屏障的阻隔所致）。

发病后的治疗 

主条目：密尔沃基疗法 

关于发病后的患者被治愈的报道，许多病例由于没有确凿的证据，通常被认为是“狂犬病癔病”康复。也有病例是注射疫苗后但仍然发病的，随后免疫系统又清除了体内的病毒，但是中枢神经系统已经严重受损，患者进入临床上的“昏迷期”，化验表明体内已无病毒，最终死于神经损伤导致的脏器衰竭。

值得注意的是，美国威斯康辛医学院副教授 Rodney www.yihu.com, Jr. 于2004年领导一个医疗团队成功治愈了一名15岁女高中生的狂犬病这位名叫 Jeanna Giese 的病人，是世界上有明确记录的首位没有注射疫苗而狂犬病发作，最终却又被治愈的狂犬病患者，并且，她的神经系统没有受到严重的损伤。该实验性治疗方法被命名为“密尔沃基疗法”，密尔沃基疗法的治疗思路被称为“诱导昏迷”。将病毒传染给Jeanna的是一只蝙蝠，也有学者认为蝙蝠携带的狂犬病毒是一种致病性较弱的突变株，因此她才如此幸运。Willoughby副教授的方法近年来被一些医生尝试用于数例患者的治疗中。

中医治疗

中国晋代《肘后方》记载用狂犬脑组织治疗狂犬病：“杀所咬犬，取脑敷之，后不复发。”但这一做法与现代病理学知识是矛盾的，因为患狂犬病的狗的脑脊液是狂犬病病毒含量最高的部位，这样做似乎在加重病毒感染。也有一种观点认为这实际上是在做疫苗接种，类似于西医在患者发病之前注射疫苗的方法，差别在于这种做法未经过现代减毒程序，狂犬病病毒的毒性与活性不会减低，仍然保持传染力与致病力。狂犬脑体中含有抗狂犬病物质是一直到十九世纪时才由法国科学家巴斯德所证明。

清代作家金武祥在其《粟香五笔》中记录了一个治疗狂犬病的药方：用大剂人参败毒散，加生地榆、紫竹根煎服。如病者牙关已闭，须击去门牙灌之。一剂而神识清，两剂而病若失。方用真纹党三钱、羌活三钱、 独活三钱、 前胡三钱、红柴胡三钱、炒枳壳二钱、桔梗三钱、茯苓三钱、甘草三钱、抚芎二钱、生姜三钱、生地榆一两、紫竹根一大握，共十三味，浓煎，温服。

中国现代资料中也有关于中医治疗狂犬病的相关记载：

“1956年8月，余在某某县人民医院搞中医药治疗“乙脑”试点，该县某区转来一狂犬病人，不能见水，喝水时要用毛巾遮目，方可饮下，病情十分严重，院领导召集全院医务人员会议，并邀余参加，讨论治疗方案。西医称狂犬疫苗早已用过，效果不显，别无良法。征询余之意见，爰书《金匮》下瘀血汤方，嘱即配服。翌日晨，果下恶物甚多，怕水尚未尽除，嘱继续配服原方，恶物下尽，病亦霍然。”

下瘀血汤配制和服用方法如下：

“处方：生大黄9克，桃仁7粒（去皮尖），地鳖虫7只（活去足，酒醉死）。

配制和服法：上3味共研细末，加白蜜9克，陈酒1碗，煎至七分，连滓服之。如不能饮酒者，用水对和，小儿减半，孕妇不忌。空腹服此药后，别设粪桶1只，以验大小便，大便必有恶物如鱼肠猪肝色者，小便如苏木汁者，如此数次后，大小便如常。不拘剂数，要服至大小便无恶物为度，不可中止，如留有余毒，则有再发之虞。如服后大小便正常而无恶物者，非狂犬病也。愈后不禁忌。余用本方治疗狂犬病多例，屡试屡验。”   

注意事项

如果被流浪狗咬伤后不要将狗狗立即打死，应圈养两周的时间，观察是否是狂犬病狗，如果流浪狗在1~2周内发病死亡，应送交医疗部门检验是否带狂犬病毒，当然如果条件许可，也可立即化验流浪狗是否携带狂犬病病毒。这里只是加一些建议，从源头控制病毒入侵人体，总之狗没有病，被此狗咬的人就没有事。

将患者隔离于暗室中，避免声音、光、风等刺激，医护人员宜戴口罩和胶皮手套，以防止鼻和口腔粘膜及皮肤细小破损处为患者唾液所沾污。注意维持患者的呼吸系统和心血管系统的功能。其他可根据患者的病情作对症处理。另外，现在已经有科学家在研究一些神经毒素可以用来治疗由狂犬病毒等寄生在人体神经系统的病毒引起的疾病。

正在加载给狗接种疫苗

狂犬病对人的危害很大，人一旦被狂犬病病犬咬伤，应尽快注射狂犬病疫苗，如严重还应加注射血清或免疫球蛋白，只要没有发病，这是抗体和病毒赛跑的过程，一旦发作，病死率是100%。世界上仅仅有一例抢救过来的，但是不具备推广价值。所以动物主人一定要按免疫程序定期给其他动物注射狂犬病疫苗，防止被犬咬伤。对于家养的大型犬一定要圈养、拴养，防止散养咬伤他人，人一旦被不明的犬咬伤后应立即到防疫部门进行紧急免疫。对于无主犬及野犬发现后应立即采取控制措施。被肯定或可疑的患狂犬病动物或野兽咬伤后，伤口应及时以20%小脑、脑